? ?如前文所述，急性腎損傷是由多種原因引起的急性腎功能減退，突出表現(xiàn)為尿量減少和代謝產(chǎn)物（毒素）不能排出體外。過多的水分和代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，可引發(fā)一系列后果，嚴(yán)重時可危及患者的生命！與代謝產(chǎn)物蓄積相比，盡量減少導(dǎo)致水平衡失調(diào)的后果往往更為嚴(yán)重：輕者可引起皮下水腫，嚴(yán)重時可導(dǎo)致高血壓、胸水、腹水或心包積液，更為嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦水腫、急性心功能衰竭等，直接威脅患者的生命。
????既然“水平衡一如此重要，那么人體是如何保持水平衡的呢？打個比方，人體內(nèi)的水就好比是一個浴缸內(nèi)的水，每天放入這個“浴缸刀內(nèi)的水分主要有3個來源：直接飲用的水、食物中的水和自身水。除了直接飲用的水以外（占攝取量的40%左右），幾乎所有的食物內(nèi)都含多少不等的水分（占攝取量的60%左右），水果和蔬菜內(nèi)的水分多一些，肉類和谷物內(nèi)的水分少一些；除了從嘴巴攝入的水分外，比較容易忽略的是每天人體自身也可產(chǎn)生水，叫作自身水，每天大約500毫升。有進就有出，人體每天通過不同渠道將“浴缸一內(nèi)多余的水分排出體外，并且根據(jù)攝入量的多少，精確調(diào)節(jié)排出水分的量，即“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。
????機體是如何排出多余的水分，從而保持水平衡的呢？我們首先看
一下體內(nèi)通過哪些途徑排出水分：最主要的排出途徑就是通過我們的
腎了。每天都有大量的水分經(jīng)過腎小球的濾過進入包氏囊中（原尿），
99%的水分在經(jīng)過腎小管的時候會被重新吸收，只有1%的水分最終進
入輸尿管和膀胱并排出體外，這就是尿液。正常人在正常飲水的情況
下每天產(chǎn)生尿液的量為1.5—2.0升(占排出量的60%左右)。此外，
通過呼吸道和消化道也可排出一定量的水分(占排出量的20%左右)。
這個排出的量變異較大。如嚴(yán)重腹瀉的患者，每天從腸道排出的水分
可以達(dá)到很大的數(shù)量，如果沒有及時補充，很容易引起全身脫水、低血壓甚至休克，特別是兒童或老年人這些本身機體調(diào)節(jié)能力比較弱的人群，腹瀉時及時補充足夠的水分顯得非常重要。最后就是通過皮膚失水了（占排出量的20%左右），這部分失水臨床難以精確測量，容易被忽略，稱為“隱性失水，當(dāng)人體發(fā)熱的時候，通過皮膚失水的量會明顯增加。正常情況下，人體的“進水量”相“出水量”是一樣的，即機體保持著水平衡。
???急性腎損傷時水平衡失調(diào)是怎么產(chǎn)生的呢？當(dāng)急性腎損傷時，大
多數(shù)患者出現(xiàn)“少尿一，有些患者甚至出現(xiàn)“無尿力，人體主要排水的途徑——腎排水出現(xiàn)功能障礙。這個時候，如果仍攝入較多的水分，就會出現(xiàn)“水過多”甚至水中毒的臨床表現(xiàn)。就好比浴缸的出水管堵住了，如果仍然放入較多的水，水就會溢出。人體血管內(nèi)的容量是固定的，多余的水分沒有地方去，就會滲漏到組織間隙，引起水腫。早期皮下水腫尚不會帶來嚴(yán)重后果，一旦引起胸腹水、腦水腫或急性左心衰竭，就會威脅到患者的生命。
????急性腎損傷引起的水平衡失調(diào)該如何治療呢？其實，治療的原則
很簡單，即限制水分和鈉鹽的攝入，同時增加其排出。有的病友可能會問：限制水分的攝入容易理解，但為什么要限制鈉鹽呢？這是因為，急性腎損傷的時候，腎排水和排鈉鹽的功能均下降，如果不限制鈉鹽的攝入，可引起血液的滲透壓升高，導(dǎo)致血容量進一步升高，加重高血壓、左心功能不全等水中毒的表現(xiàn)。增加水分和鈉鹽的排出需要借助藥物的作用，臨床上常用的藥物是利尿劑。這些藥物作用于腎小管，增加水分和鈉鹽的排出，在許多類型的急性腎損傷時可以有效增加尿量，以解燃眉之急。美國學(xué)者對l 000例急性腎損傷患者的一項研究表明，急性腎損傷后應(yīng)用利尿劑治療可降低患者的死亡率，該效應(yīng)可能由體液平衡所介導(dǎo)。這項研究告訴我們，在急性腎損傷患者中使用利尿劑的重要性。但要注意以下幾點：
????1．并非所有類型的急性腎損傷均適合使用利尿劑。為什么要這樣說呢？首先我們前面說過．急性腎損傷并非一種單一疾病，其病因非常復(fù)雜，并非所有類型的急性腎損傷均存在血容量增加，有些類型的急性腎損傷患者血容量不變，甚至減少。比如前面說到的嚴(yán)重腹瀉可引起低血容量性的急性腎損傷，此時患者多存在低血壓甚至休克，如果使用利尿劑，會進一步加重血容量不足，使得病情加重。
????2．用利尿劑治療急性腎損傷的同時不要忘記另一個更加有效的治療手段——透析。透析是保持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡最有效的手段。很多患者懼怕透析，擔(dān)心一旦開始透析就擺脫不了，甚至有些醫(yī)生也有類似的想法，或者覺得透析治療太麻煩而情愿選擇保守的藥物治療。其實這些想法都正確的。急性腎損傷不同于慢性腎衰竭（也就是尿毒癥），如果治療得當(dāng)，患者完全有可能擺脫透析甚至“痊愈”。打個比方，臨床上很常見的橫紋肌溶解綜合征是急性腎損傷的常見原因之一，這個病常出現(xiàn)在劇烈運動、高熱或癲癇之后，其發(fā)病機制是上述情況導(dǎo)致肌肉溶解，大量肌紅蛋白堵塞腎小管，就像下水道被堵住一樣，使腎小球不能正常濾過，患者體內(nèi)水鈉潴留，許多患者死于心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥。
可想而知，由于腎小管被完全堵住了，這種情況下使用利尿劑效果往往不佳，最有效的治療方案就是及時進行透析，排出過多的水分和毒素，幫助患者渡過難關(guān)。如果治療及時，其腎功能是完全能夠恢復(fù)的。我們臨床上遇到許多患者，由于懼怕透析，錯過了最佳干預(yù)和治療的時機，導(dǎo)致患者死于相關(guān)并發(fā)癥，這是非常可惜的。關(guān)于透析的方法臨床上最常用的是血液透析或血液濾過，血液濾過對血流動力學(xué)的影響較小，比較適合重癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，兩種方法都能及時解除患者體內(nèi)水平衡和電解質(zhì)平衡失調(diào)的狀況，挽救患者生命。近些年來，也有研究在急性腎損傷患者中利用腹膜透析進行治療，取得了很好的效果?？傊艏毙阅I損傷發(fā)生水平衡失調(diào)，在藥物治療的同時，應(yīng)該積極考慮用逶析治療進行干預(yù)，從而提高治療的成功率。
我們應(yīng)該如何避免急性腎損傷和水平衡失調(diào)的發(fā)生？
???首先，要預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。大家知道，很多急性腎損傷是藥物引起的，如氨基糖苷類抗生素、含碘造影劑、重金屬制劑、部分腫瘤化療藥物等，特別是老年人及糖尿病、高黏綜合征、腎功能不全的患者，應(yīng)用這些藥物應(yīng)非常謹(jǐn)慎。還有一些原本沒有腎毒性的藥物，如果沒有正確使用，也會引起急性損傷。比如臨床最常用的腎素一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是一類非常有效的治療高血壓的藥物，正確使用該藥還可以起到延緩慢性腎臟病患者腎功能惡化的作用；但是，如果應(yīng)用在單側(cè)腎動脈狹窄或有效血容量不足的患者，則有可能導(dǎo)致
腎缺血加重，甚至產(chǎn)生急性腎損傷。所以，患者一定不要自行亂用藥，任何藥物使用前都要問問自己的醫(yī)生，讓醫(yī)生做出專業(yè)的判斷。
????此外，腎還是一個對缺血非常敏感的臟器，有效灌注對于維持腎功能非常重要，要頸防急性腎損傷就一定要避免腎缺血。比如，當(dāng)嚴(yán)重腹瀉、嘔吐的時候，需要及時補充液體，同樣，在酷暑或發(fā)高熱等情況下，特別對于老年人和兒童，多喝水是保護腎、避免腎缺血從而避免發(fā)生急性腎損傷的最好辦法。
????所以，避免使用可導(dǎo)致腎損傷的藥物以及適當(dāng)多喝水，可以有效避免急性腎損傷的發(fā)生，而當(dāng)急性腎損傷合并有水鈉潴留后，則要限制水和鈉鹽的攝入。當(dāng)急性腎損傷出現(xiàn)明顯的水平衡和電解質(zhì)平衡紊亂時，應(yīng)該積極考慮血液凈化治療，而不應(yīng)該一味地采用保守的藥物治療。雖然急性腎損傷沒有特效治療藥物，但只要合理用藥、合理選擇治療方法，仍然能夠有效預(yù)防其發(fā)生并促使腎功能恢復(fù)。在下一節(jié)我們將更為全面地分析在急性腎
損傷發(fā)生后如何促使其恢復(fù)。