? ? 系統(tǒng)性紅斑很瘡常引起腎臟損害，稱為狼瘡性腎炎(LN)。狼瘡性腎炎是我國常見的腎小球疾病，治療不及時會出現(xiàn)急性腎功能衰竭。對于活動性狼瘡性腎炎，主要用免
疫抑制劑進行治療。1997年嗎替麥考酚酯（MMF，又，名驍悉）首次在中國成功應用于治療狼瘡性腎炎，引起全球關(guān)注。目前驍悉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療是公認的治療狼瘡性腎
炎的最佳方案之一。
? ? 狼瘡性腎炎營養(yǎng)治療舉例
? ? 例I
? ? 鄧某，女，46歲．2型糖尿病，狼瘡性腎炎。主因“反復全身多關(guān)節(jié)疼痛6年余，面部紅斑1年余，雙下肢浮腫6月余”于2006-03-01收住院。臨床摘要：6年前患者無明顯
誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)游走、對稱性疼痛，無腫脹，伴晨僵，眼瞼浮腫，于當?shù)蒯t(yī)院就診，查抗ANA抗體1：160，補體C3=31 mg/dL，C4<10 mg/dL，尿蛋白陽性，診斷系統(tǒng)
性紅斑狼瘡、狼瘡腎，長期服用強的松（25毫克／天）治療。1年余前患者出現(xiàn)面部紅斑，后出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿蛋白持續(xù)(+++)，入院后積極給予強的松（25毫克／天）等對癥、支持治療，面部紅斑及雙下肢浮腫有所減輕，尿蛋白下降，腎功較入院時有所恢復，入院時血壓、血脂、血糖偏高，給予洛丁新、舒降乏、糖適平等降壓、降脂、降糖治療后，血壓、血脂降至正常，但血糖仍偏高，將糖適平改為胰島素靜脈注射（早10 IU～中101U～晚101U，三餐前），血糖控制仍差。
小貼士：
? ? 補體C3是免疫應答中的一個主要組分，參與機體免疫應答的激活，補體C3是補體中含量最多，最重要的一種，有著重要的生物學功能。補體C3降低主要見于免疫復合物引起的胃炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、反復性感染等，補體C3增高見于各種傳染病及組織損傷等。
? ? 抗ANA抗體又稱抗核抗體，彌漫性結(jié)締組織病的一個重要特點：
? ?是血清中出現(xiàn)自身抗體，最常見的是抗核抗體(ANAs)，ANA包含一組自身抗體，見于多種疾病，缺乏特異性。
? ? 營養(yǎng)評價：
? ? (1)膳食調(diào)查：
? ? ①患者自得病后，不再吃魚類、海鮮類（害怕會過敏），喜吃肉類，每天可達250克～300克；
? ? ②入院后幾天患者食量突然增加，考慮與激素用量有關(guān)，且喜歡吃勾芡、油炸類食物。
? ? (2)人體測量：身高158厘米，體重71千克，BMI=28.44千克／平方米。
? ? (3)生化檢查：
? ? 尿液：尿蛋白(++)，尿糖(+++)，酮體（一）；尿肌酐48.85 mg/dL，肌酐清除率(Ccr) ?107.1 mL/min，24小時尿蛋白定量1.9g.尿酸化功能測定：pH=6.47, HC03木=13.7，可滴定酸6.63（正常>9.57），銨離子25.6（正常>25.85）。
? ? 血液：Scr - 0.68 mg/dL, BUN=9.7 mg/dL。
? ? 腎圖示：雙腎功輕度受損。
? ? 肝臟功能：血中甘油三酯、膽固醇高，總蛋白偏低。CHO=419 mg/dL, TG=223 mg/dL, HDL-C=65 mg/dL, LDL-C =259 mg/dL, ?TP= 5.8 g/dL, ?ALB=3.7 g/dL, ?ALT, ?AST,ALP，GGT等酶學正常，膽紅素、膽汁酸、膽堿脂酶等正常。
? ? 心臟功能：心肌酶學正常。
? ? 胸、腹部檢查：胸片、腹部B超未見異常。
? ? (4)臨床情況：患者神清，訴腰背部酸痛。查體：體溫正常，血壓不穩(wěn)，滿月臉，面部、耳廓皮膚成片紅斑，心肺（一），腹膨隆，腸音可（指腸鳴音在正常范圍內(nèi)，
即3～5次／分），雙下肢輕度浮腫，右下肢顯著。尿常規(guī)示蛋白(+)，昨日血糖分別為早餐后9.6 mmol/L，午餐后18 mmol/L，晚餐后12.9 mmol/L。
? ? 主要營養(yǎng)問題：
? ? (1)飲食不平衡，偏貪（喜吃肉類、油炸食品，蔬菜攝入少）。
? ? (2)飲食量、種類無控制，近日食量增加，每日早晨喝粥、麥片（成分不詳），吃油餅。
? ? 這些可能是造成血脂異常、血糖控制差的原因之一，且碳酸氫根離子。不利于狼瘡性腎炎的治療。
? ? 飲食營養(yǎng)治療方案：
? ? 根據(jù)患者近幾日至近幾年的飲食頻率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者血壓、血脂、血糖異常除與本身疾病有關(guān)外，還與飲食不平衡、進食無控制有關(guān)，且患者體重偏高，屬肥胖I級，也是
一個原因。建議控制體重，給予糖尿病飲食，低鹽、低脂飲食。至于腎臟問題，現(xiàn)腎功能已開始恢復，蛋白質(zhì)無需嚴格限制，每日每千克體重給予l克左右即可。具體如下：
? ? (1)營養(yǎng)素攝入量：
? ? 患者身高158厘米，現(xiàn)實體重71千克，正常體重在47.5千克～58.5千克，屬肥胖I級， ?自入院以來每天活動不到一個小時。
? ? 每日熱量：（158 - 105）×25千卡- 1325千卡。
? ? 蛋白質(zhì)：（158 - 105）×l克=53克。
? ? 碳水化合物：占熱量50070～60%之間，1325千卡×60%=795千卡，7 95千卡÷4千卡／克≈200克。
? ? 脂肪：1325 - 795 - 53×4≈320千卡，320千卡÷9千卡／克≈35克。
?實際熱量：1 200千卡左右，蛋白質(zhì)50克～60克，碳水化合物150克～170克，脂肪35克～40克。
? ? 2006-03-08
? ? 患者神清，訴腰背部酸痛，無返酸、噯氣、惡心、腹瀉等不適。
? ? 身高158厘米，體重71千克，體溫36℃，血壓不穩(wěn)（已用洛丁新），波動在120～160/80～100 mmHg，滿月臉，面部、耳廓皮膚成片紅斑，心肺（一），腹膨隆，腸音可，雙下肢輕度浮腫，右下肢較左下肢明顯，尿常規(guī)示蛋白(+)，昨日血糖分別為早餐后9.6 mmol/L，午餐后18 mmol/L，晚餐后12.9 mmol/L．已使用胰島素早10 IU～中101U～晚IOIU（三餐前）。
? ? 推薦營養(yǎng)攝入模式：總熱量控制在每天l 200千卡～1 300千卡，蛋白質(zhì)每天50克～60克，碳水化合物150克～1 70克，脂肪35克～40克，食鹽3克—5克。注意觀察血壓、
血脂、血糖水平，檢測尿蛋白變化。
? ? 2006-03-09
? ? 患者神清，訴咳嗽，咳少量白痰，鼻塞、流清涕，無頭暈、心慌等不適。
? ? 杳體：體溫36.5℃，血壓130/90 mmHg，滿月臉，面部、耳廓皮膚紅斑較以前有消退，雙下肢浮腫減輕。
飲食調(diào)查：總熱量在900千卡～1000千卡／天，蛋白質(zhì)30克／天左右，碳水化合物150克~170克，脂肪15克～20克，食鹽3克—5克。
? ? 患者可能存在上呼吸道感染，除給予藥物積極治療外，飲食不做調(diào)整，繼續(xù)觀察血壓、血脂、血糖水平，檢測尿蛋白變化。
? ? 2006-03-10
患者病情無明顯變化。
飲食調(diào)查：
? ? 總熱量在每天1000千卡～Il00千卡，蛋白質(zhì)每天35克～40克，碳水化合物1 50克～170克，脂肪20克左右，食鹽3克—5克。注意觀察血壓、血脂、血糖水平，檢測尿蛋
白變化。
? ? 2006-03-14
? ? 患者神清，訴咳嗽，咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有間斷性腰背部酸痛。
? ? 查體：體溫36℃，血壓130/90 mmHg，滿月臉，面部、耳廓皮膚紅斑較以前有消退，雙下肢浮腫減輕。昨日血糖空腹l1.3 mmol/L，早餐后9.4 mmol/L，午餐后15.5 mmo/L。．晚餐后9.9 mmol/l。，生化檢查CHO=199 mg/dL,TG=122 mg/dL, ?HDL-C = 57 mg/dL, LDL-C = 136 mg/dL, TP = 5.5 g／dL, ?ALB =3.7 g/dL, ?Scr= 0.78 mg/dL, ?BUN =9.0 mg/dL。
飲食調(diào)查：
? ? 總熱量每天在900千卡N1000千卡，蛋白質(zhì)每天30克左右，碳水化合物140克～150克，脂肪30克左右，食鹽3克—5克。
? ? 患者血肌酐、血尿素氮無變化，血甘油三酯、膽固醇明顯下降（在用舒降之）．膽紅素正常，電解質(zhì)無明顯變化，但血糖控制仍欠佳，考慮兩方面原因：①飲食控制不好，患者不配合；②本身疾病引起胰島素抵抗程度較嚴重，建議患者迸食糖尿病飲食，患者不配合，繼續(xù)觀察。
? ? 2006-03-17
? ? 患者神清，仍訴間斷性腰背部酸痛，無咳嗽，咳痰。
? ? 查體：體溫36℃，血壓140/90 mmHg，滿月臉，面部、耳廓皮膚紅斑較以前有消退，雙下肢浮腫減輕。昨日血糖空腹9.3 mmol/L，午餐后13.4 mmol/L，晚餐后18.4 mmol/L，尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，24小時尿蛋白定量3.65克。飲食調(diào)查：
? ? 總熱量每天在1100千卡～1200千卡，蛋白質(zhì)每天45克～50克，碳水化合物200克～220克，脂肪20克～25克，食鹽3克-5克。
? ? 患者近日口服蛋白粉20克～40克，這可能是尿蛋白增加的原因。
? ? 建議患者停止口服蛋白粉，實施糖尿病飲食，患者表示接受。繼續(xù)檢測病情變化。
? ? 2006-03-20
? ? 患者神清，雙下肢水腫明顯消退，仍訴間斷性腰背部酸痛，二便正常。擬明日出院。
? ? 查體：體溫不高，血壓平穩(wěn)，滿月臉，面部、耳廓皮膚紅斑范圍已明顯縮小，右下肢輕度可凹性浮腫，左下肢不腫，昨日血糖空腹7.8 mmol/L，早餐后7.8 mmol/L，午餐后13.9 mmol/L，晚餐后12.4 mmol/L，經(jīng)過飲食調(diào)整，患者血糖較以前明顯下降，提示飲食控制有效。
? ? 例2
? ? 耿某，女，12歲，狼瘡性腎炎，給予強的松龍治療，體溫／脈搏正常，食欲較好（能進食普通飯），主因“眼瞼浮腫l周，雙下肢浮腫半日”于2004-06-26收住院。身高1 60厘米，實際體重70千克～75千克（含水腫液）?；颊唠p下肢高度浮腫，滲出液高達800毫升。高度蛋白尿。混合性高脂血癥(CHO=278 mg/dL，TG=700 mg/dL)o嚴重低
白蛋白血癥( 1,17g/100 mL)，盡管每日輸注12.5克的白蛋白（有明顯腎病綜合征表現(xiàn)）o生化檢查：TP=2.79 g/dL，ALB= 1.17 g/dL, ?BUN=61.1 mg/dL, ?Scr = 0.74 mg/dL(8月份為1.1 mg/dL,6月份為2.2 mg/dL)，UA*= 8.0 mg/dL，Ca = 6.5mg/dL,P= 5.7 mg/dLo外院專家會診：要求限制蛋白質(zhì)攝入，蛋白質(zhì)供應最多為每日每千克體重0.8克—l．O肉50克，瘦肉50克，主食1 50克，余用土豆等替代；注意烹調(diào)方法和選用的食物；養(yǎng)成口輕的習慣；每天飲用牛奶或酸奶；飲食多樣化等）。
? ? (2)補充復合維生素B。
? ? (3)監(jiān)測腎功能等。
? ? 2005-10-15查房：患者癥狀改善，雙下肢浮腫減輕。能堅持處方飲食。生化檢查：ALT - 28U/L（單位／升），ALP=46U/L, ?TP=3.32 g/dL,ALB=1.47 g/dL,Scr=0.81mg／dL, BUN = 71mg/dL, ?UA = 7.1 mg/dL, Ca= 6.8 mg/dL,P = 5.6 mg/dL, Mg=2.26 mmol/L, ?GLU = 120 mg/dL, ?Na =139 mmol/L, Cl=107 mmol/L,K=4.44 mmol/L, C02CP=17.2 mmol/L,OSM = 299.6 mosm/Lo
? ? 2005-11-24再次會診：患者食欲較好，白蛋白上升。
生化檢查：ALB=1.7 g/dL，K=3.7 mmol/L，Na=130 mmol/L。GLU=98 mg/dL,Scr=l.l mg/dL,BUN=25 mg/dL,OSM=277 mosm/L,TG=696 mg/dL,CH0=423 mg/dL，臨床上
補充維生素類，仍使用激素治療。
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