降壓，不是光靠吃藥那么簡(jiǎn)單！

— —看看醫(yī)生怎么說？

引言

高血壓在透析患者中很常見，大約50%-85%的血液透析患者以及30%腹膜透析患者都存在高血壓。而且，高血壓控制不良的透析患者往往血容量控制不理想，也就是說在透析間期容易出現(xiàn)過度的體重增加。持續(xù)高血壓的危害是非常大大，那么，透析患者該如何科學(xué)降壓呢？

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理想血壓

首先說一下，我們透析患者的目標(biāo)血壓，也就是我們所說的理想血壓：最低目標(biāo)血壓值應(yīng)與患者個(gè)人健康狀況相一致并使透析期間不會(huì)出現(xiàn)低血壓，我們建議：

• 透析前小于140/90mmHg，透析后小于130/80mmHg。

• 如果是動(dòng)態(tài)血壓，日間平均動(dòng)態(tài)血壓小于135/85mmHg，且夜間平均動(dòng)態(tài)血壓小于120/80mmHg是合理的目標(biāo)。

• 家庭血壓監(jiān)測(cè)：收縮壓在125-145 mmHg之間是比較合理的，當(dāng)出現(xiàn)血壓控制不佳(例如透析間期體重大量增加)需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)求助于腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行治療。

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發(fā)病機(jī)制?

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高血壓的病因是多方面的，可能存在下述一種或幾種因素，覺得比較復(fù)雜的患者朋友，可以直接跳過看如何治療：

• 鈉排泄能力降低引起的水鈉潴留，容量負(fù)荷過度。

• 局部缺血導(dǎo)致的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。

• 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高。

• 內(nèi)皮源性縮血管因子增加，或內(nèi)皮源性舒血管因子的減少。

• 使用促紅細(xì)胞生成素( EPO)。

• 甲狀旁腺激素( PTH)過量引起的細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高。

• 動(dòng)脈血管的鈣化。

• 既往就有原發(fā)性高血壓。

  
  

下邊挑幾個(gè)重點(diǎn)來說一說：

1.容量負(fù)荷過度

這可能是透析患者出現(xiàn)高血壓的主要原因。研究顯示在60%以上依賴于血液透析和幾乎所有腹膜透析的患者中，通過清除過多的鈉離子并達(dá)到“干體重”可使血壓恢復(fù)正常?？椿颊哂袥]有容量負(fù)荷過度的問題，醫(yī)生一般會(huì)看患者有沒有面部及雙下肢水腫、聽診一下心肺情況，行透析前血漿心房鈉尿肽(ANP)濃度、心臟彩超等監(jiān)檢查，以及結(jié)合體重、血壓變化情況來判定?；颊卟荒軉慰醋约河袥]有水腫就確定自己是不是血容量過多，因?yàn)榧?xì)胞外容量擴(kuò)張的程度可能不足以導(dǎo)致水腫。因此，沒有水腫的患者并不能排除血容量過多。

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2.交感神經(jīng)興奮性升高

交感神經(jīng)過度興奮也是透析患者中比較常見的問題，但是發(fā)生機(jī)制尚不明確。興奮的傳入信號(hào)可能來自于腎臟，因?yàn)闊o腎臟的患者中未見到有交感神經(jīng)激活，這也是為啥在一些難治性高血壓患者中切除腎臟的治療依據(jù)。

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3.內(nèi)皮細(xì)胞功能改變

NO是內(nèi)皮細(xì)胞中左旋精氨酸的合成產(chǎn)物，是一種強(qiáng)效的舒血管物質(zhì)。證據(jù)顯示，在尿毒癥患者的血漿中存在較高水平的非對(duì)稱性二甲基精氨酸。該物質(zhì)是NO合成的抑制劑，當(dāng)NO缺乏時(shí)，可能促使透析患者形成高血壓。

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透析患者高血壓的治療

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1.控制容量狀態(tài)

對(duì)于大多數(shù)透析患者，控制容量狀態(tài)、設(shè)置合理的透析“干體重”、避免透析間期體重過多的增加可使血壓恢復(fù)正常。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，患者自己應(yīng)該堅(jiān)持低鹽飲食，這也有助于減輕口渴的癥狀。然而，作為醫(yī)生我知道，患者很難堅(jiān)持這種飲食方式。還有一種方法就是降低透析液的鈉濃度，進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。

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2.延長(zhǎng)血液透析時(shí)間和/或增加血液透析頻率

法國(guó)塔桑大型透析中心的患者及一些家庭血液透析患者，會(huì)接受長(zhǎng)期、慢速的血液透析。其標(biāo)準(zhǔn)方案為每次8個(gè)小時(shí)，一周3次，這一方案可使幾乎所有患者不使用降壓藥即可維持正常血壓。

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還有就是夜間血液透析(一周內(nèi)6-7次于夜間睡眠時(shí)進(jìn)行透析，透析時(shí)長(zhǎng)取決于需要的睡眠時(shí)長(zhǎng)，通常總計(jì)6-12小時(shí))也與良好的血壓控制有關(guān)，幾乎所有采用夜間透析的患者均可在不服用降壓藥的情況下達(dá)到正常血壓。

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當(dāng)然目前中國(guó)的血透中心很難做到這一點(diǎn)，原因有很多方面，我們需要努力，國(guó)家也需要大力支持。

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3.降壓藥物治療

降壓藥物主要用于那些容量充分控制后，高血壓仍持續(xù)存在的透析患者，主要有以下四大類：鈣通道阻滯劑 — 對(duì)于透析患者，鈣通道阻滯劑有效且耐受性較好，即使對(duì)容量過多的患者也可以應(yīng)用，對(duì)于具有左心室肥厚和心臟舒張功能不全的患者尤其有效。唯一的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，氨氯地平能降低高血壓透析患者的整體死亡率。此外，鈣通道阻滯劑也不需要在透析后，進(jìn)行增補(bǔ)用藥。

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ACE抑制劑及ARB類藥物 — ACE抑制劑的耐受性良好，在心臟收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭及急性心肌梗死后患者中尤其有效。此類藥物具有一定的腎臟保護(hù)作用，是具有顯著殘余腎功能（一天小便量還不少）透析患者的首選。

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當(dāng)然這類藥物也有副作用，包括使長(zhǎng)期血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加、干擾EPO的作用，并可在使用AN69型透析器的患者中引起類過敏反應(yīng)(可能由激肽介導(dǎo))。

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β受體阻滯劑 — β受體阻滯劑尤其適用于近期出現(xiàn)了心肌梗死的患者，具有收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭的患者也可能從β受體阻滯劑治療中獲益。此類藥物應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，從極低的劑量開始慢慢治療，減量的時(shí)候也要慢慢的來，不能說停藥自己就隨意停掉。

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β受體阻滯劑的潛在副作用包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、高鉀血癥(特別是使用非選擇性β受體阻滯劑時(shí))、心動(dòng)過緩以及可能會(huì)加重心力衰竭。此外，同時(shí)服用鈣通道阻滯劑的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，因?yàn)橥ǔ?huì)出現(xiàn)疊加性的負(fù)性變時(shí)性作用和負(fù)性肌力作用。

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• 中樞交感神經(jīng)激動(dòng)劑 — 中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)激動(dòng)劑(如甲基多巴和可樂定)現(xiàn)已較少使用，因其會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生副作用。

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• 對(duì)于一些透析患者對(duì)容量控制和降壓藥物治療均存在抵抗，在無法找到病因的情況下，米諾地爾降壓可能有效。

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血液透析期間高血壓的治療

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有一些患者會(huì)在透析后期(此時(shí)大多數(shù)過多液體都已被清除)出現(xiàn)反常高血壓，目前發(fā)病機(jī)制很明確。一些證據(jù)提示可能與NO/內(nèi)皮素-1平衡改變或內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在這種情況下，卡維地洛似乎有效，它可阻斷內(nèi)皮素-1的釋放。在一項(xiàng)為期12周的初步研究表明：開始應(yīng)用卡維地洛并逐漸增加用量至一次50mg、一日2次，可以使得透析期間的高血壓發(fā)作頻率從77%降低至28%。