冬天來了,我們該如何有效降壓?
發(fā)布時間:2016-11-02
冬天來了,我們該如何有效降壓?

?— ?—慢性腎臟病CKD患者高血壓的自我管理指南

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引言

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月初,我門診時碰到一位慢性腎臟病患者,天氣變冷后血壓控制不佳。我一問她家里竟然有9種降壓藥,但還是血壓沒降下來,我大概猜到她的降血壓藥估計都是“病友”推薦的而來的。那么,慢性腎臟病患者出現(xiàn)高血壓,該如何有效降壓呢?

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首先,認(rèn)識一下什么是慢性腎臟病?

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慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常病史超過3個月,或不明原因腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降(<60ml/min· 1.73m2)超過3個月,即為CKD。

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我們?yōu)槭裁匆e極控制血壓?

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CKD根據(jù)腎小球濾過率(GFR)的多少分為1-5期,CKD5期,也就是我們常說的“尿毒癥”。

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患者和醫(yī)生需要努力延緩CKD的進(jìn)展速度,既往我們主要可從兩個方面來減慢CKD的進(jìn)展速率:一是,盡可能治療原來的基礎(chǔ)疾病;二是,積極控制血壓和蛋白尿的水平。

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而目前多項研究表明,CKD的進(jìn)展在很大程度上可能取決于后者能否得到有效控制,而非基礎(chǔ)疾病的活動。高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上,也就是一半以上的患者都有高血壓。

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此外,血壓升高會增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾?。ㄐ呐K衰竭、腦血栓、腦出血等)的風(fēng)險。

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由此可知,積極控制血壓,對慢性腎臟病患者意義有大多。

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CKD患者是不是一上來就吃降壓藥,何時需要積極控制呢?

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2013年ESC/ESH高血壓指南指出:

  • CKD1-3期患者,如果血壓波動在130?139/85 ?89mmHg(正常高值)時,可以先通過改變生活方式來降壓,不用一上來就口服降壓藥物;

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  • 但是對于CKD4期患者,血壓處于正常高值時即為高?;颊?,應(yīng)給予口服降壓藥物治療;

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  • 而CKD患者一旦高血壓診斷明確(≥140/90mmHg),應(yīng)給予生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療來積極控制血壓。

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CKD患者血壓控制在多少合適呢?

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2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多項指南:將 CKD 患者血壓的靶目標(biāo)放寬至140/90 mmHg以下,合并大量白尿時可將收縮壓降至<130/80mmHg,年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標(biāo)為<150/ ?90mmHg。

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結(jié)合2016年一項最新的meta分析及近幾年的權(quán)威指南,我們建議:對于不存在蛋白尿的CKD患者,血壓應(yīng)控制在< 140/90 mmHg;而對于伴有蛋白尿的CKD患者(尿蛋白排泄量:500mg/d以上)患者,推薦血壓降至130/80mmHg以下。

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CKD患者想要控制血壓,需要做哪些改變呢?

  • 改變生活飲食習(xí)慣:

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  • 低鹽飲食(建議氯化鈉3-6g/天),增加新鮮蔬果、魚類的攝入;

  • 低脂飲食、減少飽和脂肪酸及膽固醇;

  • 不建議適量飲酒的做法。

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  • 控制體重:建議BMI:20-25kg/m2。

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  • 適當(dāng)體育鍛煉:建議5次/周,大概30min/次/天,以不要出現(xiàn)心慌、胸悶等不適為度。

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CKD患者高血壓治療藥物有哪些?

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  • 2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始+首選用藥;

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  • 大部分CKD患者需要聯(lián)合2種以上藥物,RAS阻斷劑+CCB為優(yōu)選方案;

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  • 對于CKD4到5的過渡期患者,優(yōu)先使用RAS阻斷劑和利尿劑,并可以考慮使用β-受體阻滯劑。

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簡單認(rèn)識一下幾類降血壓藥物:

1 . 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑:包括ACEI、ARB。其優(yōu)勢在于:可以有效降低腎小球內(nèi)壓力,同時降低尿蛋白排泄量。當(dāng)然, ACEI和ARB也有副作用:可引起血鉀升高和腎功能下降,通常在開始治療后1-2周時發(fā)生,因此,這個時間段,應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)生囑托按時就診,復(fù)查血清肌酐和血鉀水平,對于血肌酐升高30%以內(nèi)的患者,可以在嚴(yán)密的觀察下繼續(xù)使用。

ACEI:

  • 卡托普利 ?

  • 培哚普利片(雅施達(dá))

  • 福辛普利(蒙諾)

  • 貝那普利片(洛汀新)

ARB

  • 纈沙坦(代文)

  • 氯沙坦(科素亞)

  • 替米沙坦(美卡素)

  • 奧美沙坦(奧坦)

  • 厄貝沙坦(安博維)

  • 倍博特(纈沙坦80mg\氨氯地平5mg)

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2 . 鈣通道阻滯劑 (CCB):CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應(yīng),在CKD高血壓中應(yīng)用廣泛,但要注意水腫的發(fā)生。

CCB

  • 硝苯地平(心痛定)

  • 苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)

  • 硝苯地平控釋片(拜新同)選)

  • 非洛地平緩釋片(波依定)

  • 馬來酸左旋氨氯地平片(玄寧)

  • 尼莫地平(尼膜同)

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3 . β受體阻滯劑:近年來,其一線地位受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn),JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥,使用時需要注意:心動過緩、糖尿病的發(fā)生

β-blocker:

  • 酒石酸美托洛爾(倍他樂克)

  • 琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克)

  • 富馬酸比索洛爾(康忻/博蘇)

  • 普萘洛爾(心得安)

  • 阿羅洛爾(阿爾馬爾)

  • 卡維地洛片(金絡(luò))

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4 . 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑:在ACEI和/或ARB的基礎(chǔ)上,加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)能進(jìn)一步減少蛋白排泄量和降壓,聯(lián)用時需主要高鉀血癥的發(fā)生。

  • 螺內(nèi)酯片(安體舒通)

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以上四大類藥物,對于我們患者而言僅供了解,能記住藥名就可以了,具體降壓藥物的起始用藥和如何聯(lián)合使用,是專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生做的事情,盡量少聽病友和鄰居的,他們的情況不一定就適合你。

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如果您是CKD5期,并且是已經(jīng)接受血液透析的患者,具體如何控制血壓的問題,我們下期再講,陳舟醫(yī)生致力于做您有關(guān)腎病方面的良師益友,希望對您有所幫助。有關(guān)腎臟病飲食的咨詢,推薦詢問愛腎網(wǎng)營養(yǎng)師-小黃。

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參考文獻(xiàn):

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

2. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee..

3. Progression of adult non diabetic chronic kidney disease and anti hypertension treatment.Uptodate,2016

4. BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality.JASN,2016.

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