連鎖腎病醫(yī)院
營養(yǎng)學(xué)院
?— ?—慢性腎臟病CKD患者高血壓的自我管理指南
?
引言
?
月初，我門診時碰到一位慢性腎臟病患者，天氣變冷后血壓控制不佳。我一問她家里竟然有9種降壓藥，但還是血壓沒降下來，我大概猜到她的降血壓藥估計都是“病友”推薦的而來的。那么，慢性腎臟病患者出現(xiàn)高血壓，該如何有效降壓呢？
?
?
首先，認(rèn)識一下什么是慢性腎臟病？
?
慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常病史超過3個月，或不明原因腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降（<60ml/min· 1.73m2）超過3個月，即為CKD。
?
我們?yōu)槭裁匆e極控制血壓？
?
CKD根據(jù)腎小球濾過率(GFR)的多少分為1-5期，CKD5期，也就是我們常說的“尿毒癥”。
?
患者和醫(yī)生需要努力延緩CKD的進(jìn)展速度，既往我們主要可從兩個方面來減慢CKD的進(jìn)展速率：一是，盡可能治療原來的基礎(chǔ)疾病；二是，積極控制血壓和蛋白尿的水平。
?
而目前多項研究表明，CKD的進(jìn)展在很大程度上可能取決于后者能否得到有效控制，而非基礎(chǔ)疾病的活動。高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上，也就是一半以上的患者都有高血壓。
?
此外，血壓升高會增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾?。ㄐ呐K衰竭、腦血栓、腦出血等）的風(fēng)險。
?
由此可知，積極控制血壓，對慢性腎臟病患者意義有大多。
?
CKD患者是不是一上來就吃降壓藥，何時需要積極控制呢？
?
2013年ESC/ESH高血壓指南指出：
CKD1-3期患者，如果血壓波動在130?139/85 ?89mmHg（正常高值）時，可以先通過改變生活方式來降壓，不用一上來就口服降壓藥物；
?
?
但是對于CKD4期患者，血壓處于正常高值時即為高?；颊?，應(yīng)給予口服降壓藥物治療；
?
?
而CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg），應(yīng)給予生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療來積極控制血壓。
?
?
CKD患者血壓控制在多少合適呢？
?
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多項指南：將 CKD 患者血壓的靶目標(biāo)放寬至140/90 mmHg以下，合并大量白尿時可將收縮壓降至<130/80mmHg，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標(biāo)為<150/ ?90mmHg。
?
結(jié)合2016年一項最新的meta分析及近幾年的權(quán)威指南，我們建議：對于不存在蛋白尿的CKD患者，血壓應(yīng)控制在< 140/90 mmHg；而對于伴有蛋白尿的CKD患者(尿蛋白排泄量：500mg/d以上)患者，推薦血壓降至130/80mmHg以下。
?
CKD患者想要控制血壓，需要做哪些改變呢？
改變生活飲食習(xí)慣：
?
低鹽飲食（建議氯化鈉3-6g/天），增加新鮮蔬果、魚類的攝入；
低脂飲食、減少飽和脂肪酸及膽固醇；
不建議適量飲酒的做法。
?
控制體重：建議BMI:20-25kg/m2。
?
適當(dāng)體育鍛煉：建議5次/周，大概30min/次/天，以不要出現(xiàn)心慌、胸悶等不適為度。
?
CKD患者高血壓治療藥物有哪些？
?
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始+首選用藥；
?
大部分CKD患者需要聯(lián)合2種以上藥物，RAS阻斷劑+CCB為優(yōu)選方案；
?
對于CKD4到5的過渡期患者，優(yōu)先使用RAS阻斷劑和利尿劑，并可以考慮使用β-受體阻滯劑。
?
簡單認(rèn)識一下幾類降血壓藥物：
1 . 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：包括ACEI、ARB。其優(yōu)勢在于：可以有效降低腎小球內(nèi)壓力，同時降低尿蛋白排泄量。當(dāng)然， ACEI和ARB也有副作用：可引起血鉀升高和腎功能下降，通常在開始治療后1-2周時發(fā)生，因此，這個時間段，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)生囑托按時就診，復(fù)查血清肌酐和血鉀水平，對于血肌酐升高30%以內(nèi)的患者，可以在嚴(yán)密的觀察下繼續(xù)使用。
ACEI:
卡托普利 ?
培哚普利片（雅施達(dá)）
福辛普利（蒙諾）
貝那普利片（洛汀新）
ARB
纈沙坦（代文）
氯沙坦(科素亞)
替米沙坦（美卡素）
奧美沙坦（奧坦）
厄貝沙坦（安博維）
倍博特（纈沙坦80mg\氨氯地平5mg）
?
2 . 鈣通道阻滯劑 （CCB）：CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應(yīng)，在CKD高血壓中應(yīng)用廣泛，但要注意水腫的發(fā)生。
CCB
硝苯地平（心痛定）
苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）
硝苯地平控釋片(拜新同)選)
非洛地平緩釋片（波依定）
馬來酸左旋氨氯地平片（玄寧）
尼莫地平（尼膜同）
?
3 . β受體阻滯劑：近年來，其一線地位受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥，使用時需要注意：心動過緩、糖尿病的發(fā)生
β-blocker：
酒石酸美托洛爾（倍他樂克）
琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）
富馬酸比索洛爾（康忻/博蘇）
普萘洛爾（心得安）
阿羅洛爾（阿爾馬爾）
卡維地洛片(金絡(luò))
?
4 . 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：在ACEI和/或ARB的基礎(chǔ)上，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)能進(jìn)一步減少蛋白排泄量和降壓，聯(lián)用時需主要高鉀血癥的發(fā)生。
螺內(nèi)酯片（安體舒通）
?
以上四大類藥物，對于我們患者而言僅供了解，能記住藥名就可以了，具體降壓藥物的起始用藥和如何聯(lián)合使用，是專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生做的事情，盡量少聽病友和鄰居的，他們的情況不一定就適合你。
?
如果您是CKD5期，并且是已經(jīng)接受血液透析的患者，具體如何控制血壓的問題，我們下期再講，陳舟醫(yī)生致力于做您有關(guān)腎病方面的良師益友，希望對您有所幫助。有關(guān)腎臟病飲食的咨詢，推薦詢問愛腎網(wǎng)營養(yǎng)師-小黃。
?
參考文獻(xiàn)：
1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
2. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee..
3. Progression of adult non diabetic chronic kidney disease and anti hypertension treatment.Uptodate,2016
4. BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality.JASN,2016.