潮頭減退、水落石出，回歸理性，大致意思是“這幾類科室將在醫(yī)院消失”其中就有血液透析室，其實(shí)這是個錯誤的觀點(diǎn)。

病理中心、檢驗(yàn)中心、影像中心、血透室都是支持綜合醫(yī)院開展治療活動的臨床、醫(yī)技科室。不可能消失，這是臨床需求。筆者曾到訪過新加坡、臺灣、美國，在這些醫(yī)療高度市場化的國家，綜合醫(yī)學(xué)中心仍然有這些科室，只是規(guī)模不大、項(xiàng)目有所取舍。

經(jīng)過一年多的發(fā)展，有證的、開業(yè)的、準(zhǔn)備進(jìn)入的、準(zhǔn)備退出的都有，市場和資本也更深入的了解了這個行業(yè)，炒作和誤導(dǎo)不利于任何一個產(chǎn)業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

紙上談兵到沙場點(diǎn)兵，從批文時代進(jìn)入實(shí)干時期，之前大家比較在意手上有多少張批文，2017年以后大家開始關(guān)注這些批文有多少可以落地，在建幾家、開業(yè)幾家、多少患者成為衡量因素。

2017年下半年，筆者接到和接觸到的中心批文轉(zhuǎn)讓、醫(yī)院批文轉(zhuǎn)讓、已建成中心轉(zhuǎn)讓的事情開始增多。政策先發(fā)、區(qū)域優(yōu)勢正在消失，現(xiàn)在看大家的真功夫了，這對于整個行業(yè)是個好事情，必須務(wù)實(shí)！筆者在走訪和接觸這些同行時也盡可能分享一些經(jīng)驗(yàn)，希望對大家有所幫助。

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（一）數(shù)量

“67號文”發(fā)布后，2017年到底有多少家血液透析中心？

2017年8月10日，國家衛(wèi)計(jì)委8月份上半月例行新聞發(fā)布會，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝女士在回答“第一健康報”記者的提問時提到：“截止到目前，全國共有區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心342個，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室是689的，區(qū)域病理診斷中心185個，血液透析中心147個，安寧療護(hù)中心13個。”，也就是說2017年8月，衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)147個，這其中應(yīng)該包括2016年12月前先行放開的省份的存量（廣東省數(shù)量最多），推算2017年全年數(shù)量在200家以上（新開及存量）；

第三方軟件查詢（名稱：啟x寶，截止2018年1月5日）：以“血液透析中心”注冊的公司：180個；以“血液透析所”注冊的公司：26個；合計(jì)206個。由此，大致推算2017年末全國各類獨(dú)立血液透析中心數(shù)量200+，這里面還要注意兩個問題：

一是2016年“67號文”之前部分省份試點(diǎn)的中心都是“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，是在民政部門登記，工商查詢不到；

二是各地工商部門對于“營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的注冊規(guī)定不同，有“先照后證”、“先證后照”的區(qū)別，可能有些已經(jīng)拿到設(shè)置許可還沒有注冊工商的被漏掉。

（二）質(zhì)量

質(zhì)量我們用幾個因素定義：拿牌照的目的和規(guī)劃、在建開業(yè)的數(shù)量。拿牌照的目的，有打算長期從事血液透析服務(wù)，也有其他短期試試看的；目前看市場上像愛腎醫(yī)療準(zhǔn)備長期從事血液透析服務(wù)的并不多，部分存在蹭市場熱點(diǎn)或者做做看的想法。而只有做好長期準(zhǔn)備的，才會實(shí)實(shí)在在的投入、做好人員儲備、體系搭建、包括未來規(guī)劃是持續(xù)經(jīng)營還是轉(zhuǎn)讓，這多會影響到獨(dú)立血透中心的質(zhì)量。關(guān)于獨(dú)立血透中心的數(shù)量，根據(jù)筆者對市場的了解（按開業(yè)8個月籌備期算）目前2017年開業(yè)接診的應(yīng)該在10-15%左右，即2017年拿到牌照開業(yè)接診的應(yīng)該在20-30家左右。所以說如果一家公司說今年要做30家，50家甚至100家中心，只能說這個團(tuán)隊(duì)對獨(dú)立血透中心的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)不足。

（三）“參賽者們”

行業(yè)“二代”們，如威高、環(huán)生等，本身母公司已經(jīng)在血透產(chǎn)業(yè)中，向服務(wù)延伸；

“富二代”們，上市公司、基金等直投或設(shè)立的公司，如長生醫(yī)療等；

“創(chuàng)一代”們：行業(yè)新設(shè)創(chuàng)業(yè)公司，如：愛腎醫(yī)療等；

外資公司，如費(fèi)森、德維特、德瑞；另外，還有一部分群體是某個地區(qū)的個人或者原來跟血透行業(yè)有關(guān)的公司轉(zhuǎn)行（如耗材、設(shè)備的代理商、經(jīng)銷商），這部分可能是未來被整合的對象。

筆者認(rèn)為只有具備以下能力才有可能在連鎖血透中心未來的競爭中生存和勝出：

1、持續(xù)融資或者資金保障能力；

2、成熟、有經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)立血透中心拓展和運(yùn)營團(tuán)隊(duì)；

3、具備豐富的跨省運(yùn)營的醫(yī)護(hù)資源和行業(yè)資源；

4、品牌打造能力。

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2017年先后有廣東省、黑龍江省、新疆自治區(qū)、江蘇省出臺了了相關(guān)的法規(guī)，對國家規(guī)范進(jìn)行了補(bǔ)充和延伸，概括起來有以下幾種：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定基礎(chǔ)上適度調(diào)整

這是目前絕大多數(shù)省份的做法，執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)。國家衛(wèi)計(jì)委“67號文”前已經(jīng)放開的省份，也做了調(diào)整：

一是“67號文”發(fā)布后按照“上位法優(yōu)于下位法”、“新法優(yōu)于舊法”的基本原則，廢止原省級規(guī)定；

二是“法的溯及力”，即之前存在的中心（所）問題，廣東省衛(wèi)計(jì)委最為清晰：已經(jīng)受理的（設(shè)置、執(zhí)業(yè)申請）繼續(xù)辦結(jié)（有溯及力），其余的上交執(zhí)行新規(guī)范，對于不符合國家規(guī)范的盡快整改。

亮點(diǎn)：明確了省級衛(wèi)計(jì)委和市級衛(wèi)計(jì)委的權(quán)責(zé)分工，對“67號文”通知的“第二條”進(jìn)行了進(jìn)一步說明，即規(guī)定：“血液透析中心”的醫(yī)療設(shè)置許可由省級衛(wèi)計(jì)委審批，執(zhí)業(yè)許可由所屬地市級衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)登記。這就解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)限上收和醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化管理矛盾的問題，理順了省級衛(wèi)計(jì)委和市級衛(wèi)計(jì)委的職責(zé)和分工，體現(xiàn)的務(wù)實(shí)和法制精神。

2、出臺省級獨(dú)立血液透析中心標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范

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主要是黑龍江省、新疆自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委等，都在國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定了本省、自治區(qū)的規(guī)范。突出特點(diǎn)就是部分提高了國家標(biāo)準(zhǔn)：透析機(jī)的入門提升到了20臺；

將醫(yī)師、護(hù)理負(fù)責(zé)人的血透工作經(jīng)驗(yàn)從3年提升到5年（黑龍江）；配置專職安全與感控人員（黑龍江）；一定程度上提高了審批門檻和開辦成本。

值得注意的是對連鎖血液透析中心的定義和支持。首先，連鎖透析中心分別被定義為：數(shù)量超過5家以上或者跨市地；其次，政策上有限支持連鎖化血液透析中心優(yōu)先審批、集中審批。

3、出臺獨(dú)立血液透析中心規(guī)劃設(shè)置

江蘇省衛(wèi)計(jì)委獨(dú)辟蹊徑，制定《江蘇省獨(dú)立血液透析中心設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2017-2020年）》，規(guī)定：

一是設(shè)置原則：10-15萬人口設(shè)置1家；

二是重點(diǎn)在主城區(qū)以外的縣市區(qū)；

三是服務(wù)半徑市區(qū)5公里、縣10公里；

四是對中心規(guī)模做了上下限的指導(dǎo)意見15-50臺；

五是提出了一個“專門陽性治療點(diǎn)”的概念，“應(yīng)在各區(qū)域內(nèi)指定陽性特殊患者透析定點(diǎn)收治中心”。

分析來看，總體上肯定江蘇的做法，在全局規(guī)劃指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，鼓勵血透中心的市場化，避免了扎堆盲目競爭，以需求為導(dǎo)向鼓勵到區(qū)縣尤其是涉農(nóng)區(qū)去開設(shè)?！熬徒肝觥⑸鐓^(qū)化下沉”是獨(dú)立血透中心存在的意義。

關(guān)于區(qū)域內(nèi)制定陽性特殊患者收治點(diǎn)的做法，需要進(jìn)一步商榷，初衷是好的：嚴(yán)防血源性感染，但是感染機(jī)會不僅在于透析室治療，生活中都是交叉在一起的，國內(nèi)外對于陽性患者的基本共識是分機(jī)、分區(qū)，尚無專門設(shè)立陽性中心的先例。每個區(qū)域的陽性患者（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）的數(shù)量不一定能夠支持一家透析中心經(jīng)營，如果跨區(qū)域設(shè)立會給患者帶來交通不便。因此筆者認(rèn)為在保護(hù)患者隱私的考慮下除去HIV患者，其余陽性患者還是可以就近在普通血透中心治療的。

（一）審批

1、前置許可

大家都還會遇見這個問題，因?yàn)樵O(shè)置審批權(quán)限在省級，中心一般在地市，部分省份還是要求有這個前置的規(guī)劃許可，這個程序從規(guī)范上是看不到的。筆者認(rèn)為如果各地衛(wèi)計(jì)委能夠執(zhí)行國家“不以當(dāng)?shù)貨]有規(guī)劃為由拒絕審批社會辦醫(yī)”的規(guī)定，設(shè)置審批階段和所屬地的衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)建立聯(lián)系是有力的，畢竟后期的職業(yè)等、每年的校驗(yàn)、檢查都還是屬地衛(wèi)生局管理，但有可能增加審批的環(huán)節(jié)和時間，比較而言江蘇省衛(wèi)計(jì)委的做法就比較好。在中國缺乏統(tǒng)一衛(wèi)生立法和行政審批問責(zé)制的情況下，也是可以理解的，希望逐年改善界定好政府和市場的界限。

2、投訴與環(huán)評

前段時間，安徽省某市發(fā)生了小區(qū)居民圍堵抗議血液透析中心選址的事件，并且看到了有人關(guān)于抗議原因的一篇文字，大致是質(zhì)疑申請企業(yè)不具有血液透析服務(wù)資質(zhì)，質(zhì)疑這家公司頻繁變換股東，像皮包公司，質(zhì)疑血液透析中心會帶來大量的感染源影響小區(qū)居民健康。由此可見，還是建議：一是認(rèn)真選址，同密集居民區(qū)、幼兒園、中小學(xué)、食品生產(chǎn)企業(yè)保持一定合理距離，何為“合理”？不要直接相連（隔壁、上下層）、人流避免交叉、距離500米左右；二是嚴(yán)格做好醫(yī)療廢水、廢物、污物通道、消毒設(shè)置和制度，符合國家規(guī)范。三是做好溝通工作，包括房東、物業(yè)、居委會、業(yè)主。好消息是2017年10月1號的環(huán)保新規(guī)，對于血透中心這樣的機(jī)構(gòu)可能只需要“環(huán)境影響登記表”節(jié)省審批環(huán)節(jié)（不需居民意見）、時間和費(fèi)用（實(shí)際以和各地環(huán)保部門溝通為準(zhǔn)）。

（二）運(yùn)行

1、執(zhí)業(yè)驗(yàn)收

機(jī)器數(shù)量：這個問題估計(jì)大家也都碰到，設(shè)置申報的機(jī)器數(shù)和驗(yàn)收時實(shí)際機(jī)器數(shù)是否必須一致？規(guī)定是至少配置10-20臺血液透析機(jī)，筆者認(rèn)為如果透析中心規(guī)劃是40臺，驗(yàn)收時可以按照10臺（黑龍江、新疆是20）驗(yàn)收并備注在執(zhí)業(yè)許可證上，需要增加機(jī)器時另行申請，這也是各地質(zhì)控專家認(rèn)可的合理方式。

輔助科室的抉擇：要不要設(shè)檢驗(yàn)室、要不要設(shè)立藥房？也是糾結(jié)的問題，筆者認(rèn)為：檢驗(yàn)室如果可以外包如金域、銀豐等第三方，一般的常規(guī)檢驗(yàn)是可以的如生化、電解質(zhì)、輸血四項(xiàng)，問題是急癥的檢驗(yàn)，如果臨床判斷患者血鉀升高的情況，抽血后需要多久有結(jié)果，因?yàn)楫吘褂袠?biāo)本運(yùn)輸和結(jié)果回傳需要時間，這是如果時間過長臨床風(fēng)險就會加大，還有就是檢驗(yàn)危急值反饋，也是同樣問題。因此，建議不設(shè)檢驗(yàn)室的血液透析中心有一定檢驗(yàn)設(shè)備和人員能夠應(yīng)對緊急情況。藥房是否設(shè)立主要是處方管理和用藥安全的因素，藥事管理也是臨床安全的一塊內(nèi)容，完全不設(shè)藥房不方便患者、也存在一定安全隱患，建議考慮配置。

雙路水電：執(zhí)業(yè)驗(yàn)收時專家往往會問到，其實(shí)規(guī)范只規(guī)定了雙路供電，沒有提到雙路供水的問題。雙路供電，一般較難實(shí)現(xiàn)，可行的方法是發(fā)電機(jī)；雙路供水也是，首先是規(guī)范未提及應(yīng)該不能作為驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，但基于醫(yī)療需要可行的方案是選址時看看物業(yè)有沒有備用水池、了解當(dāng)?shù)氐耐Ｋ畮茁?，至于是不是要設(shè)儲水罐、儲原水還是ro水，這個就具體情況具體分析了。

陰陽分區(qū)：這是個困擾的問題，上面也有所討論，以各地質(zhì)控專家的意見為參考，在保證通道、人流分開的情況下：分區(qū)、分機(jī)，如果有條件可以完全物理隔離。感染控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，人是比物理隔離更重要的環(huán)節(jié)。

協(xié)作醫(yī)院：這是個老大難問題。

2、醫(yī)保問題

主要有幾個方面：

一是醫(yī)保納入的時間和條件，法規(guī)上沒有障礙，已經(jīng)由審批變?yōu)榱撕灱s，各地每年一般都會給予1-2次的申請窗口；

二是需不需要有一年的運(yùn)行期，目前看各地醫(yī)保都能夠理解和接收新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，但也要至少做好6個月的無醫(yī)保運(yùn)行準(zhǔn)備；

三是定級問題，這個問題再強(qiáng)調(diào)一遍，最好在獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時讓衛(wèi)計(jì)委給以參照標(biāo)準(zhǔn)，定級決定了醫(yī)療收費(fèi)價格（雖然可以自主定價）和報銷比例問題，對中心運(yùn)營影響較大。

3、患者來源

所有工作都是為了最后營業(yè)接診，患者從哪里來？靠什么吸引患者？如何留住患者？這是大家運(yùn)營面臨的共同問題，不可否認(rèn)現(xiàn)存的公立醫(yī)院患者仍是血液透析中心第一批患者的主要來源。

4、競爭問題

毫無疑問短期內(nèi)，新設(shè)血液透析中心肯定會給公立醫(yī)院帶來一些影響，可能會激化一些矛盾如患者邀請、拜訪、優(yōu)惠政策等。但筆者經(jīng)驗(yàn)2年左右大家就會處之泰然，因?yàn)榻陙砘颊叩脑鲩L速度非?？?。最終各方的患者都不會減少，而且在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、患者轉(zhuǎn)診方面還是有廣闊的合作空間，民營血液透析中心的加入會帶動服務(wù)質(zhì)量的一定提升，受益的還是廣大腎友，希望互相理解。

5、采購難題

這也是現(xiàn)實(shí)問題之一，初期采購量不大、價格沒有優(yōu)惠、售后跟不上，尤其是藥品采購，還牽涉到供應(yīng)量管理，對于一家血透中心來說困難重重，很難招聘到有經(jīng)驗(yàn)的采購人員，詢價和物流管理也是非常繁瑣。這問題解決不好，血透中心的經(jīng)營成本也就無法控制和持續(xù)降低。這也是愛腎正在著手做的事情，整合供應(yīng)鏈幫助大家解決采購、售后乃至金融問題。

1、“難易”與“快慢”

速度是一個行業(yè)和企業(yè)發(fā)展所必須的，短期看收購?？漆t(yī)院、收購血液透析中心比較容易、比較快（前提是你不缺資金）。但是市場上是否還有優(yōu)質(zhì)的待收購標(biāo)的？還有收購后整合難度可能比新開的還要大。筆者認(rèn)為連鎖血透中心，核心在連鎖上，這個連鎖不僅體現(xiàn)在名字上，更體現(xiàn)在管理、運(yùn)營上。筆者最近也看了一些希望愛腎收購或者合作的小綜合醫(yī)院，但是看后發(fā)現(xiàn)，如果他要滿足愛腎目前的標(biāo)準(zhǔn)和體系，基本就是推倒重來了，投入成本和時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過新開中心。長期看獨(dú)立血透中心還是以新設(shè)增量為主。所以“難易”、“快慢”是個相對的問題，取決于不同團(tuán)隊(duì)的發(fā)展規(guī)劃和資金及運(yùn)營能力。

2、競爭與合作

良序競爭，共同維護(hù)市場環(huán)境，中國應(yīng)該是最大的透析市場，對于透析的剛需仍在。筆者不久前參加了廣東省衛(wèi)計(jì)委組織的血液透析中心專家評審會，見到了各位同仁大家申報的項(xiàng)目同一地區(qū)交叉競爭并不多。應(yīng)該有更開放的心態(tài)形成行業(yè)合力，尤其在對政策的建議、集中采購、旅游透析等方面合作意義大于競爭。

3、重視核心能力建設(shè)

醫(yī)療安全第一，透析治療關(guān)乎患者生命、家庭，切不能走莆系的老路，醫(yī)療安全和質(zhì)量是企業(yè)、行業(yè)存亡的關(guān)鍵；

差異化競爭，民營血液透析中心在設(shè)計(jì)布局、環(huán)境硬件、服務(wù)管理方面還是有獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠找到差異化競爭的優(yōu)勢；

注重醫(yī)療人文價值，醫(yī)療說到底是人文的問題，尤其在中國醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，醫(yī)護(hù)和患者互相之間都存有偏見和不足，能否在新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重新構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系是大家都無法回避的問題。既要關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的“體驗(yàn)感”也要關(guān)注患者的“體驗(yàn)感”，也只有把醫(yī)療人文踐行好，才能賦予中國血液透析服務(wù)這個行業(yè)以生命力。

2018年是獨(dú)立血透中心進(jìn)入發(fā)展的重要年份。筆者在寫這篇文章的同時，欣聞國際投行高盛也投了國內(nèi)的獨(dú)立血透中心。這些重量級投資機(jī)構(gòu)的進(jìn)入，加上費(fèi)森尤斯、百特等獨(dú)立血透中心落地開張會加快中國獨(dú)立連鎖血透中心的發(fā)展。

如果您對本文有不同觀點(diǎn)或者愿意與筆者一起探討?yīng)毩⒀钢行陌l(fā)展或者合作，可以聯(lián)系筆者。