一個陌生的電話號碼打進(jìn)來，對面響起女性老者的聲音，讓我既熟悉又陌生。原來這位老者來電是為了感謝我，因?yàn)槁殬I(yè)的關(guān)系我總會接到類似的電話，但這次給我的感觸很深，讓我非常想和大家探討一下。

- 病例 -

3年前，她第一次在我這里住院。腎綜2年，24小時(shí)蛋白尿9g，血漿白蛋白28.5g/L，慢性腎臟病3期，還有高血壓、冠心病等多種慢性病。

由于長期的水腫，心臟問題，她頻繁地出現(xiàn)在心內(nèi)科的病房里。老人雖然已經(jīng)80歲了，但是生活能自理，頭腦清晰、思維敏捷，溝通也不是問題。

綜合考慮了很多情況后，我和老人商量可以試一下激素治療，副作用也都交代了。老人答應(yīng)了，我給了個小劑量的激素，同時(shí)輔助其他治療。

一個月后，老人因腿痛伴視力下降再次住院，腿痛原因明確為下肢靜脈血栓，視力出問題則考慮激素副作用，好在不是青光眼。

此時(shí)，她的24小時(shí)蛋白尿量已經(jīng)減少了一半，到了4.5g，血漿白蛋白升到了32.7g/L，接近正常水平。我再次和老人溝通治療的利弊，建議再堅(jiān)持一段時(shí)間的激素治療。老人家對我非常信任，接受了我提出的治療方案。

在治療50天的時(shí)候，24小時(shí)尿蛋白降到了1.8g。不過，因治療過程中，視力的下降讓她有些恐慌。她和我協(xié)商激素減量，我同意了，并快速地將激素減量至停止。

此后，這位老人家也曾因骨質(zhì)疏松、下肢靜脈血栓、肺炎、心絞痛多次就診并住院。蛋白尿量最多時(shí)回到了4g多。

前幾天，她再次在住院時(shí)，我翻看病例，此時(shí)血漿蛋白是35.7g/l，血肌酐68.7umol/l。她的腎功能一直穩(wěn)定，蛋白尿依然存在，但是沒有朝更壞的方向發(fā)展。

有一次，她在病房走廊上遇到我的時(shí)候，老人不斷地感謝我，說如果沒有當(dāng)年我的大膽和堅(jiān)持，可能她現(xiàn)在已經(jīng)透析了或者不在了。雖然激素治療讓她的視力、聽力有所下降，但是在停藥后都恢復(fù)了。

腎臟病情被控制，對她而言才是最大的獲益。

這個故事到這里，算是一個相對完美的結(jié)局了。然而，我也在反思高齡老人的激素治療到底是利多還是弊多？畢竟，后來的骨質(zhì)疏松也困擾了她很久。

藥物治療是把雙刃劍

好了，讓我們在3年后的今天把這個問題拉出來再掰扯掰扯。我現(xiàn)在仍然認(rèn)為當(dāng)時(shí)的治療方案都是正確的。而且，如果當(dāng)時(shí)激素治療能再堅(jiān)持一段時(shí)間，效果可能會更好。當(dāng)時(shí)，主要基于患者的年齡，沒有給予免疫抑制劑。如果，當(dāng)時(shí)用上免疫抑制劑也許也會有收獲。

可惜，如果僅僅只是如果。不過，無數(shù)的如果是醫(yī)生成長的必然，在選擇一項(xiàng)治療是否恰當(dāng)時(shí)，我們考慮的東西遠(yuǎn)比告訴患者的那些內(nèi)容多的多... ...

很多患者聽到激素就很恐慌。我不得不告訴大家，對于很多自身免疫性疾病的治療，激素是首選和治療的開始。我們在考慮激素副作用的時(shí)候，更要看到它在疾病治療中無可比擬的地位。

我國的腎臟病，大部分病理類型是IgA腎病。對于IgA腎病蛋白尿的治療，單純激素的作用優(yōu)于激素+免疫抑制劑和保守的ACEI或ARB降壓藥。甚至，腎衰階段的IgA腎病，在蛋白尿較多（＞1g）的時(shí)候也可以嘗試激素的治療。

我們總的目標(biāo)是延緩進(jìn)展至終末期腎病的速度和時(shí)間，這才是患者的長期獲益。

參考資料：

Corticosteroids pulse therapy and oral corticosteroids therapy for IgA nephropathy patients with advanced chronic kidney disease: results of a multicenter, large-scale, long-term observational cohort study.?BMC Nephrology2018 19:222