16歲男性，肉眼血尿22天，之前呼吸道感染，經(jīng)積極抗感染治療，感染控制，但肉眼血尿持續(xù)，尿蛋白1.4g/24h，血肌酐130umol/L，腎臟超聲未見異常。

尿液分析：尿紅細(xì)胞滿視野/HP，面包圈、花環(huán)、蟲蝕、靶形、出芽紅細(xì)胞約90%。尿紅細(xì)胞形態(tài)描述：偏小皺縮紅細(xì)胞約10%。

遂腎穿，見13個腎小球，1個小細(xì)胞新月體，診斷為輕度系膜增生性IgA腎病伴小管間質(zhì)損傷。給予激素治療5天，目前肉眼血尿持續(xù)存在，血紅蛋白無下降。

盡管肉眼血尿在腎臟病中很常見，但是這種表現(xiàn)會令患者和家屬都感到不安。那么，如何才能減輕血尿呢？

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1.肉眼血尿的機(jī)制？

腎小球性血尿可能由免疫介導(dǎo)所致的腎小球毛細(xì)血管壁損傷引起。在非炎性腎小球疾病中，如薄基底膜腎病，可能由腎小球毛細(xì)血管壁局部缺損導(dǎo)致。

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2.從哪里看出是腎小球出血？

腎小球出血的征象包括存在蛋白尿、紅細(xì)胞管型、部分紅細(xì)胞異形表現(xiàn)，還有一些肉眼血尿患者的尿液會呈褐色或可樂色。

只要發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型，正確的推理為腎小球腎炎或血管炎。不過急性間質(zhì)性腎炎偶爾也會有紅細(xì)胞管型。但是沒有此管型，也不能排除腎小球性血尿（如出血較少的情況下）。

部分專家認(rèn)為血尿為主的IgA腎病預(yù)后一般較好，不要過度治療。

血尿跟感染有很大關(guān)系，反復(fù)有上呼吸道感染的患者，需注意有無扁桃體炎，齲齒、鼻竇炎等。肉眼血尿治療的關(guān)鍵是徹底清除感染灶，這對反復(fù)發(fā)作和預(yù)后有好處。

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3.血尿需要做哪些檢查，來進(jìn)一步評估？

無癥狀性血尿

評估內(nèi)容包括全血細(xì)胞計數(shù)、尿液分析、血清肌酐、血清C3、超聲檢查或靜脈腎盂造影，部分患者需腎臟活檢。

根據(jù)相關(guān)試驗結(jié)果得出，肉眼血尿的病因包括：

1.病因不明--36%

2.高鈣尿癥--22%

3.IgA腎病--16%

4.鏈球菌感染后腎小球腎炎--7%

5.其他腎小球病變，包括薄基底膜腎病(thin basement membrane, TBM)--2%

此外，有人提出，左腎靜脈在主動脈和近端腸系膜上動脈之間受到擠壓(稱為“胡桃夾綜合征”)也可引起兒童肉眼和鏡下血尿，這種情況下的兒童血尿通常無癥狀，但可能伴有左側(cè)腰痛。

根據(jù)病史和查體，發(fā)現(xiàn)可考慮的其他檢查包括：

抗鏈球菌溶血素O(antistreptolysin O, ASO)滴度和/或鏈球菌酶檢測(用于發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染后腎小球腎炎)，以及抗核抗體檢測(用于發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎)。

?4.肉眼血尿的注意事項？

1）尿液分析，包括鏡檢，以判斷有無紅細(xì)胞管型(如腎小球疾病)或者膿尿(如感染)。由于大量的紅細(xì)胞，試紙法檢測蛋白并不能可靠地發(fā)現(xiàn)蛋白尿。

2）活檢時存在肉眼血尿，如果自然改善，無需任何強(qiáng)化治療（大劑量激素，聯(lián)合免疫抑制劑等），血尿?qū)p度蛋白尿IgA腎病無不良影響。其預(yù)后較好，RAS抑制劑可防止病情進(jìn)展。IgA腎病血尿合并蛋白尿越多，腎病的預(yù)后就越不好。

3）腎功能下降可發(fā)生于急性腎小球腎炎。

4）低水平C3符合鏈球菌感染后腎小球腎炎或疑似狼瘡性腎炎。

5）尿培養(yǎng)，用于診斷感染。

6）測定尿鈣/肌酐比值，以檢查有無高鈣尿癥，即尿鈣/肌酐比值大于0.2(mg/mg)。

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5.對于IgA腎病的患者在肉眼血尿發(fā)作期間發(fā)生急性腎損傷，肉眼血尿怎么處理？

上述病例中腎組織病理，小細(xì)胞新月體（7.7%），輕度系膜增生，不足以引起急性腎功能下降，大多推測腎功能下降的原因是由紅細(xì)胞管型阻塞腎小管引起。

最常見到急性腎小管壞死，可能由腎小管中紅細(xì)胞膜破裂后釋放出鐵，局部產(chǎn)生毒性氧自由基引起的。

推薦小劑量使用類固醇激素，大量飲水稀釋尿液。

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