患者女，59歲，患有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis ，F(xiàn)AP ? 是一組以結(jié)直腸多發(fā)腺瘤為特征的常染色體顯性遺傳的綜合征，屬于遺傳性大腸癌的一種），于33年前行升結(jié)腸、橫結(jié)腸切除手術(shù)。32年前手術(shù)切除小腸系膜神經(jīng)纖維瘤及小腸40cm。此后反復(fù)進行腸鏡下息肉摘除術(shù)。5年前行直腸癌切除并回腸造口術(shù)及因子宮內(nèi)膜癌切除子宮及附件。術(shù)后化療，因嚴重腹瀉化療2個療程后停止化療。術(shù)后大便持續(xù)稀薄，偶成形。 ? ?

8個月前發(fā)現(xiàn)血肌酐151umol/L，血白蛋白46g/L，二氧化碳15mmol/L、無貧血、無血尿酸增高、血電解質(zhì)正常，屬于CKD3期。8個月前，體重由34KG升至43KG，之后腹瀉加重，體重快速下降，目前體重35KG。身高160cm，BMI13.7，屬嚴重蛋白質(zhì)-能量消耗狀態(tài)（PEW）。

患者訴：近五年來基本餐食沒有食用油。素食，直到1年前才開始食用少量魚、禽和肉類。上午腹瀉嚴重，吃進去的東西過了半小時即會排泄出來，排咖啡色及黃色大量泡沫和液體。飲食蛋白質(zhì)每日30-28g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白18-20g，植物蛋白12-10g。葷菜主要是鯽魚、鱸魚、鳊魚、鱔絲、河蝦（籽蝦）、雞、鴨胸肉、豬里脊肉；蔬菜主要是雞毛菜、油麥菜、牛心菜、黃瓜、西葫蘆、彩椒、櫻桃番茄；主食為低蛋白種植米（腹瀉略好）。吃淀粉、南瓜、土豆、紅薯、低蛋白面條后都腹瀉。遵照醫(yī)囑每次飯中服改善消化功能的藥物，每次飯后30分鐘服含酪酸梭菌藥物。

▼ 下圖為患者大便

患者持續(xù)液體樣便、低血壓77~82/53~55mmHg，限蛋白質(zhì)不敢多吃，每天飲食計算稱重，不敢超量。對于“咖啡液體大量的泡沫便，絕望”。

在愛腎網(wǎng)上咨詢營養(yǎng)師應(yīng)該如何飲食。

愛腎營養(yǎng)師:?咖啡色液體便要咨詢醫(yī)生，排除上消化道出血的可能。暫停低蛋白飲食，依耐受程度飲食蛋白吃到40~55克，能量吃到1900~2000千卡/天以上，食物逐漸加量，由少到多，由一種到多種，每增加一種食物觀察幾天。暫時不用限飲食鉀、磷、鈉。

愛腎營養(yǎng)師：建議睡前吃蒸熟的蘋果，第二天早上觀察有無腹瀉。

患者：每天吃一個蘋果，切成細絲，煮熟后去水吃的，每次大便出來看到的是切成絲的蘋果。

▼?第三天患者傳大便圖片如下

愛腎營養(yǎng)師建議患者：

1、在前面三天飲食基礎(chǔ)上，晚睡前加蒸蘋果。

2、如果不腹瀉了，前面三天飲食基礎(chǔ)上，睡前蒸蘋果，加餐藕粉改腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑3勺（以前醫(yī)生建議的），若沒有腹瀉加至6勺。

3、若不瀉了，關(guān)注血鉀、壓的情況。

患者：昨晚蘋果一個，大約180克，連皮切成大約2mm的方塊狀 ，水煮，待水干的時候關(guān)火。水果溫度將至40℃左右吃的。

▼?之后大便見下圖

患者：血壓89/60mmHg，“我看到了希望，非常謝謝老師”。

愛腎營養(yǎng)師：飲食畢竟不能代替藥物，希望患者在病情變化時盡早找醫(yī)生診治。

1、由于腹瀉、營養(yǎng)素吸收障礙、蛋白質(zhì)能量攝入不足以及多種合并癥使患者處于嚴重蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)，盡管優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食有延緩CKD患者腎功哀竭進展的作用，但當(dāng)有營養(yǎng)不良出現(xiàn)時，飲食蛋白質(zhì)和能量要盡可能增加，先保證營養(yǎng)狀況良好，再考慮延緩腎功衰竭速度。建議該患者飲食蛋白質(zhì)0.75-1.0g/kg/天，能量35kal/㎏/天以上，應(yīng)循序漸進，注意避免再喂養(yǎng)綜合征。再喂養(yǎng)綜合征是指（尤其重度營養(yǎng)不良的）患者在長期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng))所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，包括嚴重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。

2、患者白蛋白水平正常，說明其它疾病方面相對還比較穩(wěn)定。主要問題應(yīng)集中在止瀉、改善血壓和營養(yǎng)狀況方面。

3、通過患者主訴，在食用低蛋白種植大米后腹瀉比食用其它淀粉食物后相對較輕。分析低蛋白種植大米有一半是不可吸收蛋白質(zhì)，并且含有膳食纖維，其他患者反映有改善血糖通便的作用，考慮用可溶性膳食纖維止瀉。民間利用煮熟蘋果治療腹瀉，因為蘋果中富含果膠、鞣酸、膳食纖維等物質(zhì)。鞣酸是腸道收斂劑，它能減少腸道分泌而使大便內(nèi)水分減少而止瀉。未經(jīng)加熱的生果膠有軟化大便、緩解便秘作用。煮過的果膠，具有收斂止瀉功效。蘋果的果膠纖維是腸道益生菌良好的培養(yǎng)基，該患者飯后食用含酪酸梭菌藥物，煮熟的蘋果能使藥物發(fā)揮更好的作用，調(diào)整腸道菌群而起到止瀉效果。

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