連鎖腎病醫(yī)院
營養(yǎng)學院
肥胖和腎臟疾病：隱藏的危害
——國際腎臟病指導(dǎo)委員會
小編寄語：今年的世界腎臟日是3月9日，本屆的主題是「?Kidney Disease & Obesity?」。小編特地找到了“國際腎臟病指導(dǎo)委員會”發(fā)布的最新文獻，并快馬加鞭地進行了翻譯，方便各位腎臟病醫(yī)護可以一起討論學習。
原標題：OBESITY AND KIDNEY DISEASE: HIDDEN CONSEQUENCES OF THE EPIDEMIC
來源：2017 European Dialysis and Transplant Nurse Association/ European Renal Care Association
概要
肥胖癥已經(jīng)成為一個全球性的流行病，預(yù)計未來十年發(fā)病率還將增長40%。這種增長對糖尿病、心血管疾病、腎臟病的發(fā)生具有影響。高BMI是慢性腎臟病最重要的危險因素之一。在肥胖個體中，一系列復(fù)雜的病理生理變化發(fā)生會導(dǎo)致慢性腎臟疾病的發(fā)展。一方面包括由肥胖介導(dǎo)的下游后游作用（例如糖尿病和高血壓），另一方面也包括由肥胖組織通過體液因子直接作用的（例如瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素）。在肥胖個體中會發(fā)生代償性的超濾，以滿足由于體重增加所引起的代謝升高，從而導(dǎo)致腎小球性的白細胞增多癥，伴隨著腎小球中支付組織的沉積，和局灶性節(jié)段性腎小球硬化的逐步發(fā)展。近年來肥胖相關(guān)的腎小球疾病的發(fā)病率增加了10倍。除了腎臟病的發(fā)展，還有研究顯示肥胖是腎結(jié)石，已經(jīng)包括腎癌在內(nèi)的一系列腫瘤的危險因素。通過干預(yù)減少肥胖的發(fā)生，對預(yù)防慢性腎臟疾病和其他腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展是非常重要的。今年世界腎臟病日的教育主題是肥胖的危害，和腎臟病的關(guān)系，倡導(dǎo)健康生活和健康政策措施，使疾病的提前預(yù)防成為一種選擇。
關(guān)鍵詞：慢性腎臟疾??；肥胖；預(yù)防
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介紹
截止2014年，全球有超過6億的肥胖癥患者。肥胖癥會導(dǎo)致糖尿病和高血壓等，慢性腎臟?。–KD）的重要危險因素的發(fā)生風險增高。肥胖也會直接影響CKD和終末期腎病（ESRD）的進展。好消息是，大部分肥胖是可預(yù)防的。關(guān)于肥胖做造成危害的警示和教育，以及健康的生活方式（包括適當?shù)臓I養(yǎng)和鍛煉），對于肥胖和腎臟病的預(yù)防具有顯著的效果。借著2017年世界腎臟病日這個機會，通過這篇文章講述下肥胖和腎臟疾病的關(guān)系。
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肥胖癥的現(xiàn)狀
在過去的30年，全世界超重和肥胖【身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25kg/m2】的發(fā)生率大幅上升，預(yù)計在接下去的10年，還會增加40%。全球性的肥胖率的增加和CKD有關(guān)聯(lián)，因為肥胖是CDK新發(fā)病的重要危險因素之一。
肥胖的發(fā)病率通?；贐MI的數(shù)據(jù)。雖然BMI易于測量，但它缺少對于脂肪含量的考量。用腹圍（WC）和腰臀比（WHR），作為參考指標能更準確的反映內(nèi)臟脂肪。標準是男性分別>102cm?和0.9，女性分別>88cm?和0.8。WHR在肥胖的CKD患者中比BMI更有效。
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肥胖和CKE及其他腎臟并發(fā)癥的關(guān)系
大量研究顯示，肥胖和CKD病程進展有關(guān)。通常，肥胖會通過糖尿病和高血壓并發(fā)癥以外的機制來影響腎功能，即使在調(diào)整了肥胖的可能對心血管和代謝的影響（糖尿病和高血壓）之后也一樣。肥胖對腎臟的危害還會造成其他并發(fā)癥，例如腎結(jié)石和腎癌。
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肥胖影響于腎臟的機制
肥胖加重或造成CKD的確切機制還不清楚。肥胖對腎臟的損傷，一方面是由糖尿病、高血壓的并發(fā)癥導(dǎo)致的。另一方面肥胖也會直接危害腎臟，由脂肪組織的內(nèi)分泌活性產(chǎn)物瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素的產(chǎn)生而誘導(dǎo)。這些包括炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、異常脂質(zhì)代謝、激活腎素?-?血管緊張素?-?醛固酮系統(tǒng)，并增加胰島素和胰島素抵抗的產(chǎn)生。
這些不同的影響會導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生特定的病例變化，包括異位脂質(zhì)堆積，腎竇脂肪沉積增加，腎小球性高血壓的進展，和由濾過相關(guān)的腎小球濾過屏障損傷造成的腎小球通透性的增加，最終導(dǎo)致腎小球性白血病的發(fā)展，局灶性或節(jié)段性腎小球硬化。自1986到2000年間，所謂肥胖相關(guān)的腎小球病增加了10倍。
肥胖和一系列腎結(jié)石發(fā)病率和患病率的危險因素有關(guān)。比如較低的尿pH值，尿草酸鹽、尿酸、鈉、磷酸鹽排泄的升高。肥胖患者的胰島素抵抗，通過對Na-H交換通道，氨基化，以及對酸性環(huán)境的促進等影響，也可能造成腎結(jié)石的發(fā)生。
在肥胖個體中觀察到的腎癌風險增加的機制較少。胰島素抵抗，慢性高胰島素血癥，和胰島素樣生長因子1產(chǎn)物的增加可能對多種腫瘤細胞生長產(chǎn)生刺激作用。近期有新的理論認為，脂肪組織的內(nèi)分泌功能，會通過免疫、炎癥環(huán)境對癌癥產(chǎn)生復(fù)雜的影響。
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肥胖的腎病晚期患者：需要細微的措施
有違于通常的想法，肥胖者在CKD晚期和ESRD患者中有較低的死亡率。高BMI的表面上看起來的保護作用是由于將BMI作為肥胖評價標準所造成的。但是也有證據(jù)顯示肥胖，尤其是皮下（非內(nèi)臟）脂肪，在ESRD患者中與較好的預(yù)后相關(guān)。這些好處可能體現(xiàn)在那些具有很短的壽命預(yù)期的患者身上，例如大多數(shù)的ESRD患者。而這些好處來自于更好的營養(yǎng)狀況、更高的肌肉量，減輕壓力反應(yīng)和提高交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素活性而獲得的更穩(wěn)定的血液動力學狀態(tài)；脂聯(lián)素產(chǎn)生，可溶性腫瘤壞死因子α受體的增加，通過脂肪組織螯合阻斷尿毒癥。
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潛在的肥胖患者的干預(yù)管理
在公眾層面控制肥胖相關(guān)的CKD病情和阻止肥胖的CKD患者朝腎功能衰竭發(fā)展的策略，代表著當今衛(wèi)生規(guī)劃者、健康管理者、和腎臟病專家所面臨的最重要的任務(wù)。
公眾層面預(yù)防CDK
腎臟協(xié)會已經(jīng)開始通過公共衛(wèi)生干預(yù)在社區(qū)進行早期CDK的預(yù)防和治療。在美國，一個名為“健康人群2020”的項目，為健康促進和預(yù)防目標設(shè)定10年健康目標的計劃，重點關(guān)注CKD和肥胖。在英國等一些地方已經(jīng)成功實施了CKD的監(jiān)測系統(tǒng)，作為預(yù)防肥胖相關(guān)CKD的服務(wù)平臺。通過運動降低肥胖負擔現(xiàn)在在全世界處于核心位置，并且得到WHO的強烈推薦，運動預(yù)計將降低肥胖相關(guān)并發(fā)癥（包括CKD）的發(fā)生率。
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預(yù)防肥胖CKD患者的CDK病程進展
肥胖CDK患者與肥胖相關(guān)的目標制定還是比較模糊，主要是因為缺乏證據(jù)等級高的，改變CKD患者的肥胖狀況的干預(yù)性研究。在超重和肥胖的糖尿病患者中，包括限制卡路里和增加活動量等生活方式的干預(yù)，與對照組相比CKD的發(fā)生率降低了30%。在最近的一個META分析中，整理了肥胖CKD患者的研究，通過干預(yù)來減少患者體重，顯示了與血壓、腎小球超濾和尿蛋白的降低存在相關(guān)性。過去對REIN研究的分析顯示，在有尿蛋白的CKD患者中ACE抑制劑對肥胖患者的腎臟的保護作用最大，但對正常BMI和低BMI的患者作用最小。對于特殊的CKD和ESRD患者建議通過減重手術(shù)進行治療。
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在全球范圍內(nèi)，一些實驗數(shù)據(jù)提供證據(jù)證明對肥胖的CKD患者減輕體重加上ACE抑制干預(yù)治療的有效性。研究顯示，CKD患者因BMI增加獲得生存率的升高，但是有待解釋。這些結(jié)果限制了我們強烈推薦更晚期的CKD個體進行減重的有效性和安全性。通過生活方式的干預(yù)去降低體重，對有CKD風險的人群和早期CKD患者似乎是合理的，特別是對于控制糖尿病和高血壓患者的建議。
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結(jié)論
肥胖正以各種方式影響著全世界的人。CKD、腎結(jié)石和腎癌等腎臟疾病，在肥胖的諸多危害中更為隱蔽，但是仍然具有廣泛的有害后果。最終導(dǎo)致個人和社會的較高的發(fā)病率和死亡率以及花銷。全體居民的肥胖控制干預(yù)，對預(yù)防CKD的發(fā)展、延緩CKD的進展具有積極影響。整個醫(yī)療保健社區(qū)有義務(wù)制定長期戰(zhàn)略，以提高對肥胖和腎臟疾病之間關(guān)系的理解，并確定最佳的策略來阻止其發(fā)生。2017年世界腎臟日是增加教育和健康意識的重要機會。
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