2型糖尿病既是心血管病的危險因素，也顯著增加慢性腎臟病發(fā)生風(fēng)險，因此，保護(hù)心臟和腎臟對于2型糖尿病患者來說非常重要。對于心血管病高危2型糖尿病患者，降糖、降壓、降脂是重要的管理策略，但至于這三項指標(biāo)降至什么程度最佳，目前仍難確定。

近日在線發(fā)表在美國腎臟病學(xué)會臨床雜志(CJASN)上的ACCORD延展研究——ACCORDION研究7.7年隨訪結(jié)果表明，對于心血管病高風(fēng)險的2型糖尿病患者來說，強(qiáng)化降壓和貝特類藥物降脂不僅未能預(yù)防心血管事件和死亡，反而可能增加腎功能惡化風(fēng)險。

值得注意的是，盡管強(qiáng)化降糖在減少大量蛋白尿方面顯示出了良好的收益，但在預(yù)防腎功能惡化和腎臟透析或移植等事件上無明顯益處，也不能預(yù)防心血管事件和死亡。

在該研究中，對應(yīng)于標(biāo)準(zhǔn)治療策略，強(qiáng)化降糖是指糖化血紅蛋白目標(biāo)值<6%(vs 7%~7.9%)、強(qiáng)化降壓是指收縮壓目標(biāo)值<120 mmHg(vs <140 mmHg)，強(qiáng)化降脂是指在應(yīng)用辛伐他汀的基礎(chǔ)上加用非諾貝特(vs 安慰劑)。

ACCORDION研究從ACCORD研究中納入10 139例心血管病高危的2型糖尿病患者，平均隨訪7.7年。這項事后研究的主要終點為復(fù)合腎臟不良事件，包括大量蛋白尿、血肌酐水平翻倍、需要透析、死亡。

分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療策略相比，長期強(qiáng)化降糖可將上述復(fù)合腎臟不良事件發(fā)生風(fēng)險降低8%、而強(qiáng)化降壓和貝特類藥物降脂可導(dǎo)致上述事件發(fā)生風(fēng)險均增加16%。

次要終點分析表明，強(qiáng)化降糖可將大量白蛋白尿風(fēng)險降低32%，而強(qiáng)化降壓和貝特類藥物降脂分別導(dǎo)致血肌酐水平翻倍風(fēng)險增加64%和100%。

強(qiáng)化降糖、降壓和降脂對腎臟不良事件的影響

研究者指出，在強(qiáng)化降糖研究中，受試者隊列特點與本研究最接近的是ADVANCE研究，后者9.9年隨訪結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖將大量蛋白尿風(fēng)險降低了30%，還將終末期腎病風(fēng)險降低了46%。

而VADT研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖對白蛋白尿進(jìn)展、估算腎小球濾過率下降或終末期腎病風(fēng)險均無影響。本研究中受試者基線糖化血紅蛋白平均水平為8.1%，而ADVANCE和VADT研究中分別為7.2%和9.4%;上述三項研究中基線分別有35%、1.5%和52%的患者需要胰島素治療。

在降脂治療方面，ACCORD血脂研究和FIELD研究均顯示，短期內(nèi)貝特類降脂藥物升高血肌酐水平的現(xiàn)象可逆轉(zhuǎn)，但ACCORD血脂研究表明，長期應(yīng)用貝特類藥物可導(dǎo)致腎功能不可逆受損。

而且，FIELD研究還發(fā)現(xiàn)，貝特類藥物應(yīng)用超過5年可導(dǎo)致估算腎小球濾過率逐漸降低。

研究者認(rèn)為，鑒于強(qiáng)化降糖、降壓和降脂在大血管事件方面無獲益，且強(qiáng)化降壓和降脂還有導(dǎo)致腎臟受損的風(fēng)險，相關(guān)的臨床實踐指南可能需要考慮修改了。

然而，述評專家卻認(rèn)為，強(qiáng)化降壓和降脂導(dǎo)致血肌酐水平翻倍，并不一定意味著是對腎臟損害，更可能是反映了血肌酐檢測例數(shù)較少的局限性。他們表示，“這些研究結(jié)果實際上提示強(qiáng)化降糖在預(yù)防終末期腎病方面可能有獲益，而強(qiáng)化降壓和應(yīng)用貝特類藥物在這一方面仍無定論?！?/span>