新近發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，與DPP-4抑制劑相比，磺脲類降糖藥與基礎(chǔ)胰島素可顯著增加糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（原文參見(jiàn)：JAMA Network Open. 2018;1(8):e186125.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125）。

這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究共納入132737例2型糖尿病患者，主要研究終點(diǎn)為啟用二線降糖藥物治療后首次心血管事件發(fā)生率，包括充血性心力衰竭、卒中、缺血性心臟病、外周動(dòng)脈疾病。結(jié)果顯示，與DPP-4抑制劑相比，GLP-1激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑和噻唑烷二酮類降糖藥發(fā)生心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)相似，但磺脲類藥物和基礎(chǔ)胰島素治療的患者心血管事件發(fā)生率分別增高36%與103%（見(jiàn)下表）。該研究結(jié)論認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)過(guò)二甲雙胍治療后血糖不能得到滿意控制的患者，應(yīng)該優(yōu)先選用新型降糖藥物(GLP-1激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑或DPP-4抑制劑)。

無(wú)獨(dú)有偶，不久前發(fā)表的一項(xiàng)包括77000例2型糖尿病患者的觀察性研究也發(fā)現(xiàn)（BMJ2018; DOI:10.1136/bmj.k2693），應(yīng)用磺脲類藥物治療后心肌梗死發(fā)生率增加了26%，全因死亡率增高28%，嚴(yán)重低血糖事件更是大幅度增高，缺血性卒中與心血管死亡也呈現(xiàn)逐一定增加的趨勢(shì)。

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這些研究再次引起我們的深入思考，我們降糖治療的最終目的是什么?是為了降低血糖、使血糖水平恢復(fù)正常或接近正常，還是為了減少高血糖相關(guān)的靶器官損害、改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命?其答案很簡(jiǎn)單，我們治療糖尿病的目的不僅僅在于糾正異常的血糖參數(shù)，更重要的是降低糖尿病相關(guān)心腦腎靶器官損害的發(fā)生以及與之相關(guān)的死亡和殘疾。如果一種藥物只能降糖但不能減少靶器官損害的發(fā)生、甚至?xí)?duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響，那么這種藥物的臨床應(yīng)用價(jià)值就值得商榷了。

目前我們已經(jīng)擁有更多種降糖藥可供選擇，特別是SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑不僅能夠有效降糖，更能夠降低2型糖尿病患者大血管事件風(fēng)險(xiǎn)。DPP-4抑制劑與糖苷酶抑制劑雖未被證實(shí)減少大血管并發(fā)癥發(fā)生率，但因其良好的安全性使他們?cè)谂R床應(yīng)用亦日趨廣泛。

這些理念在剛剛頒布的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2019年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中也得到了充分體現(xiàn)。該指南建議，對(duì)于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)將具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥(SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑)作為治療藥物之一（Amongpatients with type 2 diabetes who have established atheroscleroticcardiovascular disease, sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, orglucagon-like peptide 1 receptor agonists with demonstrated cardiovasculardisease benefit are recommended as part of the antihyperglycemic regimen）。對(duì)于需要注射降糖藥物的患者，應(yīng)首先考慮GLP-1激動(dòng)劑而非胰島素（In most patients who need the greaterglucose-lowering effect of an injectable medication, glucagon-like peptide 1receptor agonists are preferred to insulin）。

當(dāng)然，由于價(jià)格方面因素，這些新型降糖藥物的普遍應(yīng)用還有一定難度，但隨著時(shí)間的推移，降糖藥物的格局必將發(fā)生根本性變化，以降低血糖為核心的治療理念終將被摒棄。

（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）