當(dāng)?shù)貢r間3月17日下午2點(diǎn)，北京時間3月18日凌晨3點(diǎn)，于ACC2019大會現(xiàn)場正式發(fā)布，指南同步刊載于《美國心臟病學(xué)會雜志》(JACC)和《循環(huán)》(Circulation)雜志(點(diǎn)擊下載指南原文)。中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)第一時間特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授對指南進(jìn)行深度解讀，以饗讀者。

劉梅林教授：

新版指南強(qiáng)調(diào)盡管近幾十年來，動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的預(yù)后已有顯著改善， ASCVD仍然是全球患病率、死亡率最高的疾病。歸因于預(yù)防策略實(shí)施不理想以及ASCVD危險(xiǎn)因素未控制。指南涉及生活方式，風(fēng)險(xiǎn)評估，煙草、體重、血壓、膽固醇管理以及阿司匹林應(yīng)用，關(guān)鍵信息如下。

終生堅(jiān)持健康生活方式

終生堅(jiān)持健康生活方式是預(yù)防ASCVD、心衰、房顫的最重要的措施，強(qiáng)調(diào)以患者為中心采取綜合措施預(yù)防ASCVD。開展團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的健康管理是預(yù)防心血管疾病的有效措施，臨床醫(yī)生應(yīng)評估影響個體健康的社會決定性因素，以便進(jìn)行治療決策。涉及心血管危險(xiǎn)因素、飲食、鍛煉及體力活動、肥胖與減重四個方面的評估。

如：定期評估成年人的社會心理壓力因素并提供適當(dāng)?shù)淖稍儯?/span>4-6年進(jìn)行健康認(rèn)知力評估。應(yīng)評估飲食、身體狀態(tài)及社會、文化的影響，以及妨礙堅(jiān)持健康心臟飲食存在的問題，關(guān)注社會經(jīng)濟(jì)處于劣勢的群體及老年人，評估社區(qū)環(huán)境和體育活動設(shè)施。

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ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估

對于年齡在40-75歲的人群，應(yīng)進(jìn)行ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評估，并在開始藥物治療前醫(yī)生與患者討論心血管風(fēng)險(xiǎn)，決定是否給與降壓、他汀或阿司匹林治療。是否存在額外的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素有助于指導(dǎo)特定個體進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)決策。

對于20-39歲人群，每4-6年應(yīng)對傳統(tǒng)ASCVD危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估;對于臨界風(fēng)險(xiǎn)(10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)在5-7.5%)或中危人群(10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)在7.5-20%)，應(yīng)考慮以下風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素以指導(dǎo)預(yù)防決策，仍不能確定者可進(jìn)行冠脈鈣化積分測量。

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素

早發(fā)ASCVD家族史(男性發(fā)病年齡<55歲，女性發(fā)病年齡<65歲);

原發(fā)高膽固醇血癥(LDL-C 160-189mg/dL(4.1-4.8mmol/L);

非HDL-C 190-219mg/dL(4.9-5.6mmol/L);

慢性腎臟病(eGFR 15-59ml/min/1.73m2伴或不伴蛋白尿，未進(jìn)行透析或腎移植);

代謝綜合征;

女性先兆子癇、早絕經(jīng);

慢性炎癥性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、HIV);

種族(如南亞血統(tǒng));

血脂/生物標(biāo)志物:

☆ 高甘油三酯血癥(≥175 mg/dL，非空腹) 持續(xù)升高

☆ 高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L

☆ Lp(a) 升高(≥50 mg/dL或≥125 nmol/L)

☆ apoB升高(≥130 mg/dL)

☆ ABI < 0.9

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飲食管理

鼓勵所有人保持健康的飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)攝入蔬菜，水果，豆類，堅(jiān)果，全谷類、和魚類，用單不飽和脂肪和多不飽和脂肪替代飽和脂肪，盡量減少反式脂肪、加工的肉類、精制碳水化合物和甜飲料的攝入。

指南建議減少食物中膽固醇和鈉鹽攝入有利于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，但未限定攝入量。

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煙草管理

所有成年人在每次醫(yī)療訪問中都應(yīng)評估煙草使用情況，應(yīng)強(qiáng)烈建議和幫助使用煙草的人戒煙，行為干預(yù)及藥物治療可聯(lián)合使用以最大程度提高戒煙率。所有人均應(yīng)避免吸入二手煙以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

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體重管理

超重和肥胖人群通過減重以減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。對于超重和肥胖的成年人，建議至少每年計(jì)算BMI，也可通過測量腰圍進(jìn)行評價。

應(yīng)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，全面干預(yù)生活方式，如限制熱量，對社會心理壓力因素、睡眠衛(wèi)生和其他個體障礙的評估。

對于無法達(dá)到推薦減肥效果的超重/肥胖患者，應(yīng)減重并維持合適體重。

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運(yùn)動管理

強(qiáng)調(diào)成人每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度體力活動或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(或相當(dāng)于中強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動的結(jié)合) ，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

若無法滿足最低身體活動的建議,鼓勵進(jìn)行中等或高強(qiáng)度的體力活動,即使低于推薦運(yùn)動量,也有利于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。此外，減少久坐行為可降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

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血糖管理

對于2型糖尿病患者，改變生活方式，如堅(jiān)持健康的飲食習(xí)慣和達(dá)到推薦的運(yùn)動目標(biāo)至關(guān)重要。如果需要藥物治療，首先推薦二甲雙胍作為一線治療藥物(IIa)。

對于合并額外ASCVD危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，在生活方式干預(yù)及二甲雙胍的基礎(chǔ)上的降糖治療藥物，推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2抑制劑)或胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑(IIb)，可改善血糖控制和降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

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膽固醇管理

強(qiáng)調(diào)應(yīng)從生命早期開始關(guān)注ASCVD的危險(xiǎn)因素，他汀類藥物治療的獲益與全球ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和治療強(qiáng)度相關(guān)。推薦來自2018ACC/AHA膽固醇臨床實(shí)踐指南。

對于低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高(≥190mg/ dL)、40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)的ASCVD高危人群(10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%)，推薦服用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防;對于高危人群，建議LDL-C降低50%以上。

對于中危患者(10年心血管風(fēng)險(xiǎn)7.5%-20%)，建議使用中等強(qiáng)度他汀將LDL-C降低30%以上。

對于40~75歲合并糖尿病患者，無論危險(xiǎn)分層如何，均應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療。

對于20歲~75歲、LDL-C≥190 mg/dL(4.9 mmol/L)的患者，建議給予可耐受最大劑量他汀。對于存在多種ASCVD危險(xiǎn)因素且合并糖尿病的患者，應(yīng)給予強(qiáng)效他汀，使LDL-C降低50%以上。

對于中危患者，可根據(jù)是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素指導(dǎo)治療決策。

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血壓管理

建議對所有血壓升高的成人進(jìn)行非藥物干預(yù)，推薦來自2017ACC/AHA高血壓臨床實(shí)踐指南。非藥物干預(yù)，包括：減重、心血管健康飲食、限鈉、膳食補(bǔ)鉀、體能鍛煉、限酒。

對于ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高于10%且平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，建議應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防;

對于確診高血壓且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者、高血壓合并慢性腎臟病患者、2型糖尿病合并高血壓患者，血壓目標(biāo)值<130/80mmHg;

對于ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)<10%，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者，推薦啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓通常<130/80 mm Hg。

對于無其他ASCVD危險(xiǎn)因素的高血壓患者，目標(biāo)血壓同樣設(shè)定為<130/80mmHg。

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阿司匹林

由于缺少明確獲益證據(jù)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林用于ASCVD的一級預(yù)防。

不建議對70歲以上患者常規(guī)應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，不建議對出血風(fēng)險(xiǎn)增加的任何年齡患者應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。

本指南推薦對于ASCVD高危、出血風(fēng)險(xiǎn)低的40-70歲的患者，可服用小劑量阿司匹林(75-100 mg qd)進(jìn)行一級預(yù)防(IIb)。

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綜上，新指南更注重醫(yī)患互動、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作的工作模式。推薦根據(jù)ASCVD心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合管理，其中，保持健康生活方式，戒煙，保持理想體重，加強(qiáng)血壓、膽固醇、糖尿病的積極治療更為重要，阿司匹林僅限于40-70歲高心血管風(fēng)險(xiǎn)且低出血風(fēng)險(xiǎn)的個體進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防。