?2021年5月AJKD發(fā)表了一篇文章“What Is the Maintenance in Maintenance Dialysis?”，作者理解為：維持性透析是維持什么，這篇文章通過(guò)對(duì)4554名維持性血液透析（HD）和3227腹膜透析（PD）患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解患者的生存現(xiàn)狀和患者感受。包括身體健康評(píng)分[PCS]）和精神健康評(píng)分?[MCS]）。其中身體健康評(píng)分中54％-91％的患者得分較低，精神健康評(píng)分中44％-65％得分較低，28％-45％的患者報(bào)告患有抑郁癥狀。

這篇文章使我們認(rèn)識(shí)到維持性透析患者不僅要關(guān)心長(zhǎng)期透析患者的生存率和并發(fā)癥，更應(yīng)該關(guān)心患者身體的感受和舒適度。

我國(guó)已成為全世界透析患者最多的國(guó)家，經(jīng)過(guò)十余年的血液透析規(guī)范管理和治療，我們透析患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率在不斷改善，醫(yī)護(hù)和家屬日常更多關(guān)心的是患者透析中是否平穩(wěn)，有無(wú)透析并發(fā)癥，比如心衰、高血壓、高血鉀，慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝疾?。?/span>CKD-MBD）等；而對(duì)患者透析后是否舒服、是否有疲勞感、是否能睡好覺(jué)、是否能正?；貧w家庭和社會(huì)關(guān)心甚少，有些患者或家屬可能會(huì)告訴我們透析后很累、睡不好覺(jué)、情緒低落，我們會(huì)不以為然，久而久之患者也不再反映此類情況。

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為了進(jìn)一步提高患者透析質(zhì)量，真正以人為本，我們對(duì)愛(ài)腎連鎖透析中心的327名患者做了問(wèn)卷調(diào)查，其中一條是透析結(jié)束后您是否有疲勞、無(wú)力的感覺(jué)？如果有大概持續(xù)多久？

調(diào)查結(jié)果顯示：59%的患者感覺(jué)透析后疲勞、無(wú)力，有的需要休息2小時(shí)，有的需要休息6小時(shí)以上。

什么是透析后疲勞感（postdialysis fatigue,PDF）？

是血液透析治療結(jié)束后患者感覺(jué)到疲勞或筋疲力盡的感覺(jué)，需要幾小時(shí)的睡眠或休息來(lái)恢復(fù)，之后可以恢復(fù)到透析前的狀態(tài)，透析后患者回復(fù)體能所需要的時(shí)間（TIRD）各不相同。將此種情況稱為透析后疲勞感（PDF）。

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在透析患者中還有一種疲勞，被稱為慢性持續(xù)性疲勞狀態(tài)，與尿毒癥本身有關(guān)，并非PDF。

有多少慢性血液透析（MHD）患者會(huì)發(fā)生PDF呢？

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：PDF發(fā)生率54.7%—84%。是常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)。?

PDF的發(fā)生與什么相關(guān)呢？

國(guó)內(nèi)一個(gè)關(guān)于PDF的研究：220例MHD患者觀察2周，無(wú)PDF的120例，有PDF的100例。研究結(jié)果顯示：兩組患者年齡、性別、Kt/v、白蛋白、總膽固醇、尿素、肌酐水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即這些指標(biāo)與PDF的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系；而PDF組透析齡、脫水量、透析過(guò)程中收縮壓和舒張壓的波動(dòng)性、甘油三酯、血磷、PTH及C反應(yīng)蛋白（C-RP）、糖尿病患病率均高于無(wú)PDF組，而血紅蛋白低于無(wú)PDF組，說(shuō)明這些指標(biāo)與PDF的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)性。

PDF發(fā)生的機(jī)制是什么呢？?

目前關(guān)于PDF和透析后恢復(fù)時(shí)間（TIRD）延長(zhǎng)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前的研究認(rèn)為：?

1.細(xì)胞因子釋放學(xué)說(shuō)：最新研究證實(shí)慢性血透患者的疲勞癥狀與白介素6（IL-6，一個(gè)炎癥因子）相關(guān)。細(xì)胞因子和被激活的免疫炎癥信號(hào)通路可能通過(guò)直接和間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致疲勞；直接作用包括下丘腦、腦垂體和腎上腺，間接作用包括睡眠障礙、抑郁、焦慮。

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在多囊卵巢綜合征、糖尿病、牛皮蘚和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病中，循環(huán)中的IL-6水平與疲勞被證實(shí)明顯相關(guān)。在與腫瘤相關(guān)的疲勞方面，嚴(yán)重的疲勞癥狀和高水平的炎癥指標(biāo)與IL-6、IL-1β的升高密切相關(guān)。有調(diào)查研究顯示PDF可能是MHD患者存在炎癥反應(yīng)、酸中毒，肌肉分解代謝增加，從而產(chǎn)生疲勞感，身體感覺(jué)到疲勞導(dǎo)致活動(dòng)減少。

2.?精神狀態(tài)的影響

有觀察性研究發(fā)現(xiàn)抑郁會(huì)影響PDF的發(fā)生，并導(dǎo)致TIRD的延長(zhǎng)。有趣的是，有兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)情緒低落的癥狀與PDF／TIRD的發(fā)生單獨(dú)相關(guān)。炎癥細(xì)胞因子有時(shí)可觸發(fā)人體低落的消極情緒，并與抑郁相關(guān)。李密調(diào)查顯示，發(fā)生PDF者，自覺(jué)身體虛弱，精神疲倦，妨礙工作學(xué)習(xí)及參與社會(huì)活動(dòng)，并伴有不同程度的憂慮、煩躁等負(fù)面情緒。

3.有效循環(huán)血量不足

容量因素、透析時(shí)間和透析間隔均被報(bào)道與PDF的發(fā)生相關(guān)。超濾的速度與透析期痙攣、惡心、嘔吐、頭痛、疲乏、低血壓的癥狀相關(guān)。超濾總量、超濾的速度和透析治療后低血容量的發(fā)生可能是PDF重要的致病因素。

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臨床上根據(jù)患者的干體重設(shè)定超濾量，在總超濾量、溶質(zhì)清除率（Kt／V）不變的前提下，延長(zhǎng)時(shí)間的透析治療可能會(huì)改善PDF。在保證透析充分的前提下，治療時(shí)間不變、溶質(zhì)清除慢會(huì)使PDF 發(fā)生率下降。透析中低血壓是血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因是（1）由超濾量過(guò)多，超過(guò)了心血管的代償，透析中后期患者有效血容量不足引起；（2）接受血液透析的患者常合并多種疾病如合并糖尿病、嚴(yán)重繼發(fā)性甲亢、高齡、心臟器質(zhì)性病變、血管病變等，存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常如交感神經(jīng)活性降低而副交感神經(jīng)活性增高等，接受血液透析治療過(guò)程中，超濾過(guò)量致血容量減少時(shí)，患者的心率和全身血管阻力不能相應(yīng)增加；（3）另一部分血液透析患者血漿兒茶酚胺水平升高，但患者心血管系統(tǒng)對(duì)腎上腺素受體敏感性下降，使交感神經(jīng)興奮性下降，從而降低血壓。伴隨IDH的應(yīng)激反應(yīng)同樣可能導(dǎo)致PDF的進(jìn)展。透析中低血壓的發(fā)生嚴(yán)重降低了患者的主觀舒適度、、生活質(zhì)量，增加心、腦、胃腸道缺血的風(fēng)險(xiǎn)，使患者出現(xiàn)PDF。臨床上正確評(píng)估干體重是至關(guān)重要的。

4. 透析時(shí)間的影響

透析時(shí)間的長(zhǎng)短是否會(huì)影響PDF的發(fā)生是有爭(zhēng)議的。長(zhǎng)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)透析會(huì)導(dǎo)致透析后的恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的夜間透析會(huì)促進(jìn)PDF的發(fā)生。

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在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間長(zhǎng)的患者PDF的發(fā)生率更高。然而，這與夜間透析超濾速度及溶質(zhì)移除速度慢的結(jié)果相互矛盾，每日短時(shí)透析的患者PDF發(fā)生率更低。每日短時(shí)血液透析，每次治療總的超濾量和溶質(zhì)清除更少，但清除的速度并不慢，再次說(shuō)明PDF發(fā)生的影響因素復(fù)雜。

5．體能的影響

有研究發(fā)現(xiàn)久坐懶動(dòng)的生活習(xí)慣與PDF相關(guān)，疲勞引起患者缺乏運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致久坐不動(dòng)的生活方式，不僅影響生活質(zhì)量，增加患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。參加更多社會(huì)活動(dòng)的患者透析后的恢復(fù)時(shí)間更短，建議可通過(guò)體能鍛煉改善PDF。

6. 其他因素的影響

透析齡越長(zhǎng)，透析中急性并發(fā)癥越多，疲乏發(fā)生率越高，這可能與透析齡越長(zhǎng)，患者越易出現(xiàn)各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如心腦血管疾病、貧血、繼發(fā)甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)；透析患者大部分是老年人，易發(fā)生PDF，與其機(jī)體各項(xiàng)功能處于衰退狀態(tài)，合并癥及并發(fā)癥多，抵抗力及耐受力較差有關(guān)。腎性貧血也是透析后疲乏的影響因素之一，慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎臟損傷，腎小管旁間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素減少，造成原始紅細(xì)胞的增生、分化和成熟障礙，以及腎髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放減少，導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞數(shù)量下降。同時(shí)腎臟的排泄功能下降，許多毒素物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)蓄積，干擾了紅細(xì)胞的生成與代謝，加速其破壞，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短。透析患者往往伴有出血傾向，同時(shí)，血液透析失血導(dǎo)致紅細(xì)胞丟失增加等均加重貧血發(fā)生。

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多個(gè)關(guān)于腎晚期疾病的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者疲乏與低血紅蛋白水平密切相關(guān)，血紅蛋白低的患者極易發(fā)生透后PDF。

有什么干預(yù)措施可以減輕PDF呢？

關(guān)于評(píng)估PDF或者降低TIRD的干預(yù)治療研究較少，且樣本量少，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究亦較少，結(jié)果也不一致。其中絕大部分是研究調(diào)查血液凈化技術(shù)和處方的改變對(duì)PDF的影響，包括透析液鈉離子濃度、低溫透析液等。

1．可調(diào)鈉合并超濾曲線血液透析

可調(diào)鈉透析是指在血液透析的過(guò)程中根據(jù)患者的病情和治療目的調(diào)整透析液鈉濃度變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理，當(dāng)透析液鈉濃度高于血漿中鈉離子濃度時(shí)，鈉離子可以由透析液側(cè)進(jìn)入人體血液中增加血漿中鈉離子的濃度，而透析液鈉離子濃度低于血漿中鈉離子濃度時(shí)，血漿鈉離子進(jìn)入透析液中使血漿中鈉離子的濃度逐漸恢復(fù)正常。在血液透析開始時(shí)，使用高鈉離子透析液防止透析中血漿滲透壓下降，使水分從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外，維持有效循環(huán)血量。

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有研究提出：在透析最后1小時(shí)內(nèi)降低透析液中鈉離子濃度，使血鈉離子在透析結(jié)束前降至正常，防止高鈉離子透析引起口渴、高血壓風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道：較高的鈉濃度（平均鈉濃度為143 mmol／L）可以減少血漿滲透壓的下降，保證有效血容量，使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加穩(wěn)定，增加透析的耐受性，鈉曲線，超濾曲線模式可以降低血液透析患者低血壓的發(fā)生率。但是目前有關(guān)這方面的研究仍然處于初步探索的階段，需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)觀察高鈉和低鈉對(duì)PDF的影響。張晶晶等四研究提示可調(diào)鈉透析可以有效地控制患者的血壓變化，減少低血壓的發(fā)生幾率，并且在透析前后對(duì)患者的血鈉濃度影響并不是特別大，不會(huì)造成人體血鈉過(guò)高或者過(guò)低的情況，對(duì)于保證患者的身體健康有重要意義。臨床上針對(duì)患者制定個(gè)性化的治療方案，可提高血透治療效果和患者的生存期。

2．低溫透析

在常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)透析液溫度至35℃～36℃可以降低透析中低血壓的發(fā)生，同時(shí)透析患者未出現(xiàn)因低溫引起的畏寒、寒戰(zhàn)等不耐受現(xiàn)象。低溫透析時(shí)，透析液的溫度應(yīng)從36.5℃開始每次下調(diào)0.5℃，逐漸降低溫度，直到癥狀得到良好控制，但不建議透析液溫度低于35℃。這可能是取決于透析液溫度低于36.5℃時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且能減少透析低血壓的發(fā)生。低溫透析能夠降低透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生機(jī)率，究其機(jī)制是通過(guò)誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血管緊張素、皮質(zhì)醇和腎上腺素釋放增加，使血管收縮，增加末梢循環(huán)阻力，并可使血漿心房利鈉肽水平下降遲緩，達(dá)到糾正低血壓發(fā)生的目的。陸虎林等研究顯示，低溫血液透析不僅可以減少血液透析患者低血壓的發(fā)生率，而且患者能耐受35℃～36℃的透析液。低溫透析同樣對(duì)其他癥狀如失眠等有積極改善作用。低溫透析提高了血液透析質(zhì)量的充分性及患者的生存質(zhì)量，減少了PDF的發(fā)生率，值得在日常臨床實(shí)踐中開展。

3.體能鍛煉

在血液透析間期，每天散步2次，每次散步10 min，相較于不進(jìn)行體能鍛煉的對(duì)照組，可以改善PDF，運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后疲勞分?jǐn)?shù)下降，且TIRD顯著下降。

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年齡越大，身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，抵抗力和耐受力越差；透析齡越長(zhǎng)，患者越容易出現(xiàn)各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如心腦血管疾病、貧血、繼發(fā)甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良等，有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可使肌肉、血容量產(chǎn)生適應(yīng)性的改變，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中骨骼肌和關(guān)節(jié)中的感受器受到刺激，通過(guò)傳入和傳出沖動(dòng)，引起心肌收縮力和心臟排血功能增強(qiáng)，心輸出量增加可以增加器官的灌注量和肺通氣量，從而改善患者的疲勞感。

4．透析治療相關(guān)因素

①透析間期嚴(yán)格控制體重增長(zhǎng)＜5％，一項(xiàng)研究提出體重增加率超過(guò)5％會(huì)增加PDF發(fā)生率；②糾正腎性貧血，由于血紅蛋白減少，攜氧能力下降，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)疲乏，因此，提高血紅蛋白含量可有效緩解PDF癥狀；③使用生物相容性好的透析膜可減少患者體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，從而降低透析中低血壓的發(fā)生率；④碳酸氫鹽透析法，醋酸鹽透析可直接引發(fā)透析中低血壓，即使少量的醋酸鹽也可能導(dǎo)致透析中低血壓的發(fā)生，因此，EBPG指南推薦碳酸氫鹽透析法，透析液穩(wěn)定劑推薦枸櫞酸而非醋酸；⑤透前停服或減量服用降壓、擴(kuò)張血管等藥物，也可以提高患者的舒適度；⑥透析患者在治療過(guò)程中會(huì)丟失大量的糖。國(guó)內(nèi)有項(xiàng)研究提出糖尿病患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)指導(dǎo)患者適時(shí)適量進(jìn)餐，或減少胰島素用量，必要時(shí)給予高張葡萄糖溶液也是預(yù)防低血壓的措施之一。

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因此，血液透析患者應(yīng)加強(qiáng)熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，也有利于穩(wěn)定患者的血壓。

5．生物反饋技術(shù)

通過(guò)透析設(shè)備開發(fā)的血容量生物反饋系統(tǒng)，可以提供理想的血容量變化曲線，智能反饋控制超濾率和電導(dǎo)率，調(diào)節(jié)血透治療的參數(shù)，提前預(yù)測(cè)血容量異常波動(dòng)并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)容量精準(zhǔn)、穩(wěn)定的透析。從而降低低血壓和PDF的發(fā)生率，縮短TIRD的時(shí)間。

6．其他

抗抑郁治療對(duì)PDF或者TIRD的影響機(jī)制目前尚未知。值得注意的是，僅僅極少部分的抑郁透析患者接受了抗抑郁治療?？挂钟糁委煏?huì)增加日常蛋白質(zhì)的攝入，歸因于治療導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放減少，患者食欲和蛋白質(zhì)合成增加。醫(yī)護(hù)人員做好與患者家屬的溝通，保證患者營(yíng)養(yǎng)的合理攝人，改善血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

總結(jié)

慢性血透患者的PDF發(fā)生率高，與鈉離子濃度、體能鍛煉、不適感恢復(fù)時(shí)間變長(zhǎng)、年齡、透析齡、BMI、飲食、精神狀態(tài)、超濾量大、HB水平等多種因素有關(guān)，但仍然是一個(gè)研究較少的癥狀，現(xiàn)有究對(duì)其發(fā)病機(jī)制了解甚少，而且缺乏大量的大樣本研究。關(guān)的數(shù)據(jù)和治療結(jié)果是不全面的、有爭(zhēng)議的，且大多數(shù)來(lái)自于很小的研究。目前在進(jìn)行治療決策時(shí)偏重于考慮患者的生活質(zhì)量，因而迫切需要設(shè)計(jì)和實(shí)施更加科學(xué)、大樣本的關(guān)于PDF機(jī)制的研究，更重要的是改進(jìn)PDF治療效果，減少PDF帶來(lái)的嚴(yán)重后果；透后疲乏是患者的自覺(jué)癥狀，容易被醫(yī)護(hù)人員忽視，應(yīng)當(dāng)重視MHD患者的疲乏問(wèn)題，將疲乏癥狀作為常規(guī)指標(biāo)觀察，與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的臨床及個(gè)人問(wèn)題，針對(duì)不同原因進(jìn)行分析，加以預(yù)防和處理，以緩解疲勞感，有利于提高血透治療效果，提高患者的治療依從性和透析充分性。

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