美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱ADA指南）一直是糖尿病治療領(lǐng)域的風(fēng)向標(biāo)，ADA指南的每一次更新，都將深刻影響并指導(dǎo)臨床實(shí)踐 。在今年的會(huì)議中，也提到了對(duì)于糖尿病合并慢性腎臟病的相關(guān)指南，為何ADA指南更加重視慢性腎臟疾病（CKD）的風(fēng)險(xiǎn)管理？新指南會(huì)對(duì)臨床合并CKD的2型糖尿病（T2DM）患者的治療產(chǎn)生哪些影響？ 讓我們一起了解一下！

一、糖尿病腎病的治療刻不容緩

2022美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南指出，由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟病（CKD）（即糖尿病腎?。?，發(fā)生在20%–40%的糖尿病患者中，CKD的存在顯著增加糖尿病患者的心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保健成本。相關(guān)研究顯示，許多2型糖尿?。═2DM）患者在診斷時(shí)已經(jīng)有一定程度的腎功能不全或異常，并可能隨著時(shí)間的推移最終進(jìn)展為終末期腎病(ESKD)（圖1A）；因此，ADA指南愈發(fā)重視T2DM患者的腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)管理。

?

?

圖1. T2DM中的腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)譜：（a）除了高血糖癥之外，一系列其他情況也會(huì)增加T2DM患者發(fā)生腎臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，例如急性腎損傷（AKI）事件，高尿酸血癥（HU），高鉀血癥（HK）延長(zhǎng)；（b）任何分期的CKD均會(huì)放大不良心血管結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

二、改善全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)布新共識(shí)

在即將謝幕的美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)年會(huì)上，來(lái)自丹麥哥本哈根大學(xué)的Peter Rossing教授向同行們報(bào)告了ADA和改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）就糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的管理達(dá)成的新共識(shí)。特別強(qiáng)調(diào)了使用尿蛋白/肌酐比值(uACR)和腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）篩查糖尿病患者腎功能的重要性。

?

Peter Rossing教授提出臨床管理方面，對(duì)于一線治療，聯(lián)合共識(shí)聲明：對(duì)于伴有慢性腎臟病的2型糖尿病患者，且eGFR≥20 mL/min/1.73m2，推薦使用經(jīng)證實(shí)對(duì)腎臟或心血管有益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑。

并且一旦啟動(dòng)SGLT2抑制劑，可以在較低的eGFR水平繼續(xù)使用。盡管SGLT2抑制劑在指南中是一線治療推薦，但實(shí)際上，一項(xiàng)大型研究表明，SGLT2抑制劑在臨床上的使用率僅有0.1%。因此，Peter Rossing教授強(qiáng)調(diào)，要重視臨床實(shí)踐！

三、糖尿病合并CKD的治療目標(biāo)和策略?

糖尿病合并CKD患者應(yīng)采用綜合治療策略，以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和腎臟疾病進(jìn)展為主要治療目標(biāo)，并需要嚴(yán)格控制心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、肥胖等，有效緩解蛋白尿、避免使用腎毒性藥物和調(diào)整藥物劑量，以延緩CKD進(jìn)展。

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）來(lái)進(jìn)行CKD的腎功能分期。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR下降均為終末期腎臟病和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者具有協(xié)同作用。

?

?

溫馨提示：點(diǎn)擊可放大看

四、對(duì)于糖尿病合并慢性腎臟病患者用藥和檢測(cè)意見(jiàn)

2022年，中國(guó)專家給出了關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病多重用藥安全共識(shí)，提出了多方面的用藥指南。

?

?

?

?

?

五、對(duì)于合并糖尿病腎病患者特殊飲食方式建議

1、日常運(yùn)動(dòng)方面：

合共識(shí)中指出：醫(yī)生應(yīng)考慮建議或鼓勵(lì)肥胖的糖尿病腎病患者減肥，特別是eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者。

2、具體建議

并發(fā)糖尿病腎病患者每周進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，累計(jì)時(shí)間至少為150分鐘，或達(dá)到與其心血管和身體耐受性相符的水平；建議避免久坐行為。

此外，聯(lián)合共識(shí)中也強(qiáng)調(diào)了連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）技術(shù)在改善糖尿病管理方面的重要作用。CGM是一種識(shí)別和糾正血糖紊亂、預(yù)防低血糖、直接藥物管理、指導(dǎo)醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療和體育活動(dòng)的工具。Peter Rossing教授說(shuō)道：隨著GCM的普及，相信它在血糖控制中的優(yōu)勢(shì)會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)出來(lái)。

總結(jié)重點(diǎn)

1、糖尿病腎病的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化綜合管理；

2、在確診2型糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行 UACR 檢測(cè)和 eGFR 評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查 1 次。

3、指南推薦糖尿病腎病患者優(yōu)選具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物，無(wú)論血糖是否達(dá)標(biāo)，一旦 eGFR ≥ 45ml/(min·1.73m2)，均推薦使用腎臟獲益證據(jù)明確的 SGLT2i 類藥物，對(duì)于已確診糖尿病腎病患者的患者一定要采用多學(xué)科診治及管理，多學(xué)科協(xié)作診療模式有助于控制病情、減少花費(fèi)和延緩?fù)肝鰰r(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]?李洪梅，朱海清 中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）解讀

中國(guó)醫(yī)刊 2022 年 第57卷 第2期

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)專科分會(huì) 2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者多重用藥安全中國(guó)專家共識(shí) 中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2022-06-24