案例分析

小編前兩天碰到一個(gè)案例，56歲阿姨，透析后總是皮膚瘙癢，時(shí)不時(shí)惡心、干嘔，血壓控制也不好，逐漸消瘦，這是怎么了？

原來阿姨覺得自己平常尿量正常，不用每周透析3次，不聽醫(yī)護(hù)勸囑每周只去透1次，導(dǎo)致透析不充分，身體出現(xiàn)一系列問題！

我們的透析腎友都知道，充分的血液透析治療，是提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后的重要保證。很多并發(fā)癥往往都是透析不充分引起的，大家一定要重視每次透析，保證每次的透析充分性！

一、透析不充分的危害

透析不充分可直接導(dǎo)致食欲明顯減退，加重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、乏力、精神不振，電解質(zhì)酸堿失衡導(dǎo)致的酸中毒、高血鉀、口中氨味重、皮膚瘙癢嚴(yán)重，透析失衡綜合征如頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，嚴(yán)重則導(dǎo)致心衰、肺水腫、腦出血直接危機(jī)生命等眾多危害。

二、什么是透析充分性？

廣義的透析充分性

指通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括臨床癥狀如食欲、體力等，體征如水腫、血壓等，干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白、總膽固醇、血糖、體重變化情況等。

狹義的透析充分性

主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù) Kt/V，包括spKt/V、eKt/V和 std-Kt/V和尿素下降率(URR)。

Kt/V監(jiān)測(cè)對(duì)于透析穩(wěn)定者，建議至少每3~6個(gè)月評(píng)估1次;對(duì)于不穩(wěn)定者，建議每月評(píng)估1次。

三、透析充分性的評(píng)估和表現(xiàn)

1

透析腎友自我感覺良好，透析并發(fā)癥較少，程度較輕。

2

血壓和容量狀態(tài)控制較好；透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重5%，透析前血壓<160/90mmHg且>120/70mmHg 。

3

營(yíng)養(yǎng)狀況良好，推薦血清白蛋白＞35g/L，目標(biāo)＞40g/L，推薦血紅蛋白≥110g/L，且<130 g／L；建議Hb水平維持于110～130g/L。

4

血鈣、鉀、磷，甲狀旁腺激素和酸堿平衡指標(biāo)基本維持于正常范圍。

5

尿素氮、肌酐等溶質(zhì)清除較好；小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血液透析URR 達(dá)到65%，spKt/V達(dá)到1.2 ；目標(biāo)值URR 70%，spKt/V 1.4。

四、透析不充分的原因

1

透析時(shí)間不足

透析中出現(xiàn)并發(fā)癥如低血壓、肌肉痙攣而提前停止或中間暫停透析、透析器反復(fù)報(bào)警等原因而使實(shí)際透析時(shí)間短于處方透析時(shí)間、提前終止透析等；

2

血流速度

因血管通路狹窄、血栓堵塞、感染或透析并發(fā)癥原因等原因，透析中減慢了血流速度，導(dǎo)致透析達(dá)不到充分性；

3

血標(biāo)本采集

考慮是否因檢查透前、透后血標(biāo)本采集是否規(guī)范、抽取的血樣應(yīng)盡快送檢，否則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果；

4

透析器

透析過程中，透析器內(nèi)是否有凝血現(xiàn)象、透析器選擇是否合適，根據(jù)腎友的體型、臨床癥狀選擇合適的透析器。

五、腎友日常自我管理措施

1

保證每次透析時(shí)間，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間；推薦血液透析方案：每周3次，每次4～4.5 h；殘腎GFR>2 ml·min-1～1.73 m2時(shí)，如采用每周2次血液透析，建議每次透析 5～5.5 h。

2

控制透析間期容量增長(zhǎng)，要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%，避免超濾量過快，增加透析中的并發(fā)癥的發(fā)生。

3

日常做好導(dǎo)管、內(nèi)瘺的保護(hù)、定期檢查血管通路，檢測(cè)血流量及再循環(huán)情況，建議至少3個(gè)月檢測(cè)1次，保證透析中血流速度達(dá)到處方要求。

4

注意自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，保證營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，與醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)師溝通調(diào)整，以此維持改善。

5

日?？刂坪昧住⑩?、鈣、PTH指標(biāo)，減少尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生。

6

推薦選擇高通量透析膜透析，以便更好的提高對(duì)中大分子毒素的清除能力。

7

一定要多與醫(yī)護(hù)溝通，根據(jù)個(gè)性化情況，調(diào)整最適合自己的透析方案。

最后，希望大家每一次透析都能透的充分，保證好的生活狀態(tài)、好的生活質(zhì)量，越透越好！

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