????? 適時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療(kidney replacement therapy，KRT) 可有效恢復(fù)終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。但是KRT 需要持續(xù)終生，給患者帶來(lái)不適、不便，一定程度上增加了風(fēng)險(xiǎn)，還要占用醫(yī)療資源，增加家庭和社會(huì)財(cái)政負(fù)擔(dān)。因此，如何把握開(kāi)始KRT 治療的時(shí)機(jī)非常重要。透析治療是KRT 的一個(gè)重要方式。理論上，開(kāi)始透析治療的最佳時(shí)機(jī)為：在某個(gè)臨界點(diǎn)之前，透析不能為患者帶來(lái)任何受益，而超過(guò)這個(gè)臨界點(diǎn)患者可能要承受某些風(fēng)險(xiǎn)。那么這個(gè)臨界點(diǎn)就是最佳透析時(shí)機(jī)[1]。可實(shí)際上，確定這個(gè)最佳時(shí)機(jī)并非易事，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者疾病情況進(jìn)行綜合判斷。
????? 早在1997 年，美國(guó)腎臟病基金會(huì)(national kidney foundation，NKF)透析質(zhì)量預(yù)后委員會(huì)(dialysis outcomes quality initiative，DOQI)第一次在指南中提出了開(kāi)始透析時(shí)機(jī)的建議[2]。NKFDOQI指南建議：當(dāng)患者腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR) 下降到小于10.5ml/(min·1.73m2)時(shí)應(yīng)當(dāng)開(kāi)始透析治療，除非患者在這種情況下尿量能維持正常因而無(wú)水腫、體質(zhì)量穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)化
蛋白氮出現(xiàn)率(normalized protein nitrogen appearance，nPNA)不小于0.8g/（kg?d）、并且沒(méi)有尿毒癥癥狀和體征。2001 年更名為改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease outcomes quality initiative， KDOQI) 的指南重申了上述觀點(diǎn)[3]。2006 年KDOQI 更新了血液透析(hemodialysis，HD)充分性指南，關(guān)于開(kāi)始血液透析的時(shí)機(jī)指南指出：①達(dá)到慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)4期[eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)]的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受腎衰竭及治療選擇的教育，治療選擇包括腎移植、腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)、家庭或透析中心的HD 及保守治療。② 估計(jì)GFR(estimated GFR, eGFR)可以用來(lái)指導(dǎo)開(kāi)始透析治療的決定。③當(dāng)患者達(dá)到CKD5 期[eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)]，腎病學(xué)家應(yīng)該評(píng)價(jià)開(kāi)始KRT 的利弊及風(fēng)險(xiǎn)[3]。值得注意的是，在2006 年的指南當(dāng)中腎臟替代治療的英文表述方式為kidney replacement therapy。Renal與kidney 均為腎、腎臟的含義，但renal 來(lái)源于拉丁文，與來(lái)源于中古英語(yǔ)的kidney 相比艱深晦澀，因此后者使用日益廣泛[4]。