????? 本文是加拿大腎臟病學(xué)會（CSN）工作組關(guān)于“腹膜透析[PD]充分性”的簡報，旨在更新1999年發(fā)布的指南（1）。鑒于自1999年指南發(fā)布以來，許多新的重要研究推動了關(guān)于腹膜透析充分性的認(rèn)識，因而需要進(jìn)行指南的更新。工作組普遍認(rèn)為，應(yīng)該比舊版指南更為強(qiáng)調(diào)的是，“充分性”一詞必須被定義得更為廣泛。雖然過去該術(shù)語是指清除率，但不應(yīng)該僅止于此。就目前實際應(yīng)用情況來看，工作組認(rèn)為，充分透析需要注意容量狀態(tài)和營養(yǎng)情況，以及清除率。由于容量狀態(tài)與血壓和其他心血管（CV）危險因素緊密相關(guān)，因此，說明這些問題也是非常重要的。事實上，鑒于透析患者的心源性死亡率較高，因而在治療中最值得關(guān)注的領(lǐng)域就是降低心血管死亡風(fēng)險。清除率、容量和營養(yǎng)都會明顯受到殘余腎功能（RRF）的影響，因此有一個章節(jié)專門說明了殘余腎功能的保護(hù)問題。文中還提及了血糖控制和暴露于高滲葡萄糖的后果等更廣泛的問題。很明顯，其他領(lǐng)域的臨床治療對于實現(xiàn)“充分透析”也很重要（舉例來講，維持良好的血管通路、預(yù)防感染、治療鈣磷代謝紊亂），鑒于其他指南文件中已經(jīng)詳細(xì)說明了這些問題，因而本文中并未涉及。
????? 根據(jù)現(xiàn)行指南文件中的慣例，將“臨床實踐指南”與“臨床實踐建議”做出了明確區(qū)分，前者是基于目前發(fā)表的有力證據(jù)，后者是基于等級較弱的證據(jù)以及工作組的意見。因此工作組提出的建議比指南多是意料之中的事，也更為適當(dāng)。

????? 在大多數(shù)情況下，只考慮了來自于PD患者的研究證據(jù)。但是，在缺乏此類研究的情況下，也可以考慮應(yīng)用在其他人群中進(jìn)行的相關(guān)問題的高質(zhì)量研究。這些研究包括血液透析（HD）患者、早期慢性腎臟病（CKD）患者以及心血管疾病患者。我們已經(jīng)認(rèn)識到，將這些數(shù)據(jù)擴(kuò)展應(yīng)用于PD患者存在風(fēng)險，但是治療問題非常重要和迫切，尤其是對于心血管疾病領(lǐng)域，在沒有針對PD患者的類似研究之前，尚沒有其他合理的替代方法。但此類擴(kuò)展應(yīng)用僅作為建議而不是指南。

????? 正如參考文獻(xiàn)章節(jié)所述，工作組廣泛采納了其他專家組臨床實踐指南的內(nèi)容，包括腎臟病和心血管病領(lǐng)域，但也在不斷嘗試將其應(yīng)用于加拿大的PD患者。

????? 工作組由來自于全國的8名腎病學(xué)家組成，在PD患者的臨床治療方面有著豐富的經(jīng)驗。此外，還包括另外一名腎病學(xué)家（RS），雖然她在PD患者治療方面的經(jīng)驗較少，但是擅長流行病學(xué)知識以及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評估，因而起到確保研究客觀性的作用。最后，根據(jù)職務(wù)安排，CSN指南委員會的主席（MT）也是本工作組成員。

????? 下列指南旨在反映截止指南發(fā)布時加拿大的現(xiàn)有證據(jù)以及人力和財力資源等情況。雖然目前大多數(shù)已經(jīng)證實的療法在加拿大受到資助，然而許多關(guān)于治療方法臨床轉(zhuǎn)歸有效性方面的證據(jù)有限，或者僅有經(jīng)過非臨床終點衡量的證據(jù)。這些治療方法要么沒有資金援助，要么只有針對特定患者群的資金援助。在確定治療方法時，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員往往不愿意受到資源和醫(yī)療成本的限制。但是，在預(yù)算有限的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，如果將過多的資源投向價格昂貴、臨近有效的療法，會限制其他有效療法的可用資源。鑒于醫(yī)師可以很好地對比特定療法的獲益和風(fēng)險，他們應(yīng)該主動決定加拿大的患者能接受到哪些可以報銷的治療。因此，在對這些治療或試驗的安全性和有效性進(jìn)行了全面考慮之后，也考慮了本文中每個指南的資源影響。

制定指南的方法與過程
????? 在選擇工作組成員時，前提條件是必須具備專業(yè)知識，但也要考慮到地理因素。除了專業(yè)性以外，工作組主席與PD患者治療產(chǎn)品的生產(chǎn)商之間不得存在個人財務(wù)或研究關(guān)系。工作組應(yīng)利用其豐富的專業(yè)知識和語言以英語為主的文獻(xiàn)檢索，旨在識別隨機(jī)試驗以確定新的證據(jù)。

????? 應(yīng)用設(shè)計好的檢索方法，在MEDLINE（1950年至2010年3月10日的數(shù)據(jù)）和多個Cochrane數(shù)據(jù)庫（Cochrane對照試驗注冊資料庫、Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生技術(shù)評估，數(shù)據(jù)截止2010年3月10日）進(jìn)行檢索，以識別所有的PD相關(guān)的隨機(jī)對照試驗（RCT）。由2名工作組成員，對所有引用內(nèi)容進(jìn)行審評和復(fù)審，對可能相關(guān)的文章進(jìn)行回顧，如果相關(guān)，根據(jù)工作組的要求，編入指南。雖然該方法可能由于缺乏方法上的嚴(yán)謹(jǐn)性受到批評，但具有實用性、已經(jīng)被使用，并且得到他人認(rèn)可（2）。

????? 下列指南旨在以證據(jù)為基礎(chǔ)，并盡可能避免基于觀點的聲明。其他的腎臟工作組對“臨床實踐指南”和“臨床實踐建議”進(jìn)行了區(qū)分，工作組認(rèn)為證據(jù)等級足夠強(qiáng)，可針對臨床實踐的適用性作最終聲明時，則制定為指南（3）。對于以等級較弱的證據(jù)為基礎(chǔ)的聲明，則為臨床實踐建議。做出以上區(qū)分的主要原因是為了重點強(qiáng)調(diào)：遵守指南要求可能會顯著改善臨床轉(zhuǎn)歸。雖然該目標(biāo)是合理的，但指南與建議之間的區(qū)分明顯具有主觀性。
????? 根據(jù)加拿大高血壓教育項目（4）制定的分級方案，對支持每個指南的證據(jù)進(jìn)行分級，加拿大腎臟病學(xué)會（CSN）指南委員會（5）過去也曾經(jīng)使用過該證據(jù)分級方案（圖1 – 3）。

????? 如果研究中缺乏一致性，或者缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，而難以制定臨床實踐指南時，工作組可以提供現(xiàn)有證據(jù)概述，工作組成員希望能夠指導(dǎo)醫(yī)師的治療。在可能的情況下，應(yīng)提供具體的研究建議，以填補(bǔ)相關(guān)研究空白。
????? 工作組全體人員審評并修訂了本文件的第一稿。由選定人員（CSN的成員和非成員）對本文件進(jìn)行了同行評議。經(jīng)過同行評議后，根據(jù)收到的意見，工作組對文件進(jìn)行修訂，而后發(fā)布給加拿大腎臟病學(xué)會（CSN）的所有成員以及利益相關(guān)方，包括加拿大腎臟基金會和省衛(wèi)生部門。